L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’anamnèse du patient : une étape cruciale de l’intervention préhospitalière

Alors que l’évaluation primaire (le bilan) vise à découvrir des urgences vitales, l’évaluation secondaire nous permet de détecter d’autres troubles.  Ces troubles peuvent être bénins ou graves, voire mortels dans un futur proche.  L’évaluation secondaire se fait généralement en trois étapes, qui seront développées ici. Le questionnaire est une étape très importante dans l’évaluation secondaire du patient. 

Il permet de faire un bilan rapide de l’état de santé habituel du patient, ainsi que la raison pour laquelle il a fait appel aux services médicaux d’urgence.  Deux acronymes aide-mémoires peuvent être utilisés.  Il est à noter que l’ordre des étapes n’a pas vraiment d’importance, tant que toutes les questions sont posées et qu’on arrive à obtenir les réponses de la part du patient ou de sa famille.

Le premier acronyme est « SAMPLE » (qui signifie « échantillon » en anglais)

  • S    Signes et symptômes (on peut se référer au « OPPQRRRST » pour cette étape) ;
  • A    Allergies connues, surtout médicamenteuses, mais aussi à certaines substances comme l’iode, à certains aliments, mais aussi à certains animaux si cela peut avoir un rôle à jouer avec la nature de l’appel
  • M    Médicaments utilisés par le patient, sur une base régulière.  Notez que l’on s’intéressera autant aux médicaments sous prescription que ceux en vente libre, de même qu’aux produits naturels, homéopathiques, vitamines, etc…
  • P    Passé médical, un résumé des problèmes médicaux déjà connu chez le patient.  Il est important de s’en tenir à ce qui est le plus pertinent.  Une appendicectomie datant de 1963 n’est sûrement pas d’une importance critique dans l’état du patient.  Par contre, une hospitalisation récente l’est beaucoup plus.
  • L    Lunch (Last oral intake – Dernier repas ingéré).  Quand est-ce que le patient a mangé/bu pour la dernière fois.  Est-ce un aliment habituel, est-ce que les autres personnes qui l’ont mangé ont les mêmes signes et symptômes, est-ce que l’on pourrait faire face à une allergie alimentaire.
  • E    Événement ayant précédé l’urgence.  Est-ce que le patient faisait une activité quelconque avant le début des symptômes. Est-ce que cette activité peut être reliée au problème ?

OPQRST

Le second acronyme nous permet d’approfondir notre bilan à propos de la raison de l’appel.  Nous irons chercher les informations pertinentes au niveau de la plainte principale, des signes et symptômes du patient.  Nous utiliserons le « OPPQRRRST ».

  • O    Onset – Début de l’épisode.  S’agit-il d’un commencement soudain, graduel, présent depuis plusieurs jours, quelques minutes, est-ce que la douleur l’a réveillé, etc.
  • P    Provocation – Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition des symptômes.  Est-ce que le patient faisait un effort ou était au repos, etc.
  • P    Palliatif – Est-ce que le patient peut atténuer la douleur en changeant de position, en se reposant, en marchant, etc.
  • Q    Qualification de la douleur – S’agit-il d’un brûlement, d’un serrement, d’un coup de poignard.  Comment le patient décrit-il sa douleur.
  • R    Région – Dans quelle région du corps la douleur est-elle apparue, où est-elle ressentie le plus vivement.
  • R    Référence – Est-ce que la douleur principale est référée ailleurs dans le corps.
  • R    Récurrence – Est-ce le premier épisode ? Est-ce que le patient a déjà ressenti une douleur comparable ?
  • S    Sévérité – Demandez au patient d’indiquer la sévérité de sa douleur sur une échelle de 1 à 10, 1 représentant un état sans douleur et 10 représentant la pire douleur possible.  Notez que puisqu’il s’agit d’une échelle strictement subjective, son utilité est limitée à voir dans quelle mesure les traitements effectués soulagent le patient.
  • T    Temps – Depuis combien de temps la douleur est-elle présente ?

Ces deux acronymes permettent d’établir un bilan de santé global et de circonscrire et d’identifier rapidement le problème du patient.

Seconde étape : mesure des signes vitaux

La deuxième étape de l’évaluation secondaire porte sur la mesure (et la consignation) des signes vitaux.  Pour mémoire, ceux-ci comprennent :

  •  La fréquence cardiaque (indicateur de l’hémodynamie) ;
  • Le niveau de conscience du patient (indicateur des fonctions cérébrales) ;
  • La fréquence ventilatoire (indicateur de la qualité des échanges gazeux) ;
  • La pression artérielle (indicateur de la perfusion) ;
  • La température basale (indicateur de l’homéostasie) ;
  • Les pupilles (indicateur de l’état neurologique central) ;
  • L’oxymétrie ou la saturométrie (indicateur de l’oxygénation) ;
  • La couleur et la texture de la peau (indicateur de l’état général du patient) ;
  • La glycémie capillaire ;
  • L’obtention d’un ECG, qui permet de reconnaître certains troubles du rythme cardiaque.

Tous ces paramètres peuvent être évalués avec différents appareils et techniques, et permettent souvent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic provisoire.  Par exemple, un patient étant dans un état léthargique et qui présente une glycémie capillaire basse souffre probablement d’un épisode hypoglycémique, facile à gérer pour l’intervenant préhospitalier.

La dernière partie de l’évaluation secondaire est une évaluation spécifique du ou des systèmes affectés.  Il faut donc orienter le questionnaire vers la confirmation ou l’infirmation du problème soupçonné.  Par exemple, pour un patient souffrant de douleur thoracique, il faudrait faire une évaluation exhaustive du système cardio-vasculaire et du système ventilatoire.  De même, une altération du niveau de conscience demande une évaluation neurologique, mais aussi un questionnement sur la prise de drogues, une mesure de la glycémie sanguine, etc.

Une bonne évaluation secondaire permet à l’intervenant préhospitalier de mieux répondre aux besoins de son patient.  Il pourra ainsi favoriser la meilleure prise en charge possible, et par là même un meilleur rétablissement éventuel.

Evaluation continue

Reste ensuite l’évaluation continue pendant l’intervention et le transport.  Chez un patient instable, la prise de signes vitaux (surtout le pouls, la ventilation et la pression artérielle) devrait être faite à intervalles de 2-3 minutes pour être capable de détecter rapidement un changement dans l’état du patient.  On peut naturellement adapter ce délai selon la condition du patient.  Néanmoins, même en présence d’un patient très stable, une bonne évaluation globale (signes vitaux, changements dans la condition) devrait être faite toutes les 10 minutes jusqu’au transfert de responsabilité au personnel médical.

Sébastien GAGNON, Paramedic en soins avancés. Canada.

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Ambulancier, le bilan

Ambulancier, le bilan

Le bilan ambulancier

Voici un dossier que je vais qualifier d’important étant donné que le bilan est quelque chose de très important et qui permettra au médecin régulateur de juger de la gravité de la situation. L’ambulancier est les yeux et les oreilles du médecin. Un bilan bien établi c’est un patient bien pris en charge.

A la suite de ce dossier vous trouverez une fiche bilan à utiliser lors de vos interventions et à remettre au service d’urgence à l’accueil du patient pour permettre une meilleure traçabilité de la prise en charge. La fiche quand à elle est une réalisation de l’ambulancier pour les nuls sur la base d’une fiche existante. Toute remarque est la bienvenue.Depuis le nouveau décret du 31 août 2007 établissant l’équivalence CCA/ADE, la profession vient de faire un grand pas dans le sens d’une reconnaissance indéniable de notre statut en tant que professionnels de santé.

Dans cette optique, chacun de nous a un devoir de rigueur dans l’exercice de notre métier et ce, quelle que soit la qualification (ADE ou AUXILIAIRE). Cela signifie notamment l’adoption impérative d’un langage médical universel, mais aussi et surtout une approche holistique, c’est-à-dire globale, de l’individu au chevet duquel nous intervenons à la demande du requérant. L’évaluation clinique et les transmissions ne peuvent souffrir d’aucune carence et encore moins de légèreté, quel que soit le cas auquel nous sommes confrontés.

Ainsi, le bilan et les transmissions sont capitales à plus d’un titre : ils permettent au médecin régulateur de faire un télédiagnostic plus fin dans le but de déclencher la réponse la plus adéquate possible, mais aussi d’assurer, une fois le patient déposé au SAU, une traçabilité synthétique qui sera versée au dossier de soin du patient et sur lequel s’appuieront les médecins en hospitalier ainsi que l’équipe pluridisciplinaire qui assurera la continuité des soins. J’attire votre attention sur l’aspect médico-légal de notre engagement.

On peut définir le bilan ainsi : « C’est l’action de rechercher, de collecter et de recouper des informations auprès du malade et/ou de son entourage, permettant à l’ambulancier diplômé et à son auxiliaire, de déduire un tableau clinique mono ou polypathologique en tenant compte en tout premier lieu de l’observation par les sens et par les constantes exprimées, puis de faire le lien avec la ou les conduites à tenir face à ce tableau, en fonction et dans la limite de nos connaissances et des décrets fixant l’attribution de nos compétences. »

L’équipage missionné par le SAMU est le premier maillon de la chaîne de la prise en charge de la personne et de sa (ses) pathologie(s). A ce titre, nous pouvons être déterminants pour le devenir du patient ou de la victime. L’approche et la rencontre entre malade et soignant médico-technique (ambulanciers) sur les lieux est d’une importance fondamentale. C’est au cours de cette première prise de contact que d’emblée, l’équipage doit se poser des questions :

  •  Où sommes-nous?
  • En présence de quelles personnes ?
  • Qui est la victime ?
  • Y en a-t-il plusieurs ?Faut-il faire un tri ?
  • Quelle est la personne de l’entourage la plus anxiogène pour la victime ?
  • De quelles infos disposons-nous au regard de l’habitation ? (sale, propre, ressources financières…)
  • Y a-t-il une personne de confiance ou une personne ressource présente sur les lieux ?
  • Y a-t-il un problème de barrière linguistique ou culturelle à surmonter ?

Ces éléments constituent un point de départ instantané pour situer le contexte socio-économique ou socio-culturel.

IMPORTANT : l’ambulancier et son binôme doivent savoir qu’ils ne seront pas perçus de la même façon en fonction des « zones » entourant la victime, et que le dialogue ou le questionnement n’aura pas les mêmes réponses que cherchent à obtenir les sauveteurs (dans le but de compresser le délai de prise en charge).

Voici les limites de ces zones :

  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime ! attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Evidemment, pour se livrer à une évaluation clinique, le contact avec la victime est très étroit parfois, nous obligeant à utiliser le toucher ou la palpation pour affiner l’évaluation, essentiellement en traumatologie.

J’inclus dans ces zones ceux que l’on nomme les «attendants » – famille, collègues, entourage etc… – et qui seront aussi pris en charge par l’équipage sur le lieu de l’intervention, car ils ne doivent pas être négligés. Ils ont droit, selon leur lien de parenté, à une explication éclairée, précise et sans mensonges, car cela fausserait la confiance instaurée en première instance, à l’arrivée des secours.

Or les attendants sont une source d’information de tout premier ordre sur l’histoire de vie de la victime, ses ATCD, les TTT en cours, les circonstances de survenue du problème etc…  Ici, l’auxiliaire a toute sa place dans la recherche d’informations et de désanxiogénisation de la situation : il s’agit pour lui de rassurer, sans mentir ou minimiser (  minimiser signifierait ne pas reconnaître la détresse du patient !!!), d’écouter activement (faire reformuler), de poser des questions ouvertes (appelant une réponse formulée) ou des questions fermées (seuls le « oui » et le « non » peuvent être des réponses) .

Le bilan doit suivre une trame, un fil conducteur où chacun des deux binômes sait ce qu’il a à faire, dans la complémentarité.

  • Examen ou évaluation clinique. L’observation vaut mieux que toutes les constantes… !
  • Recherche de signes de gravité permettant d’anticiper l’engagement du pronostic vital.
  • Interrogation du patient sur les circonstances de survenue : y a-t-il eu des prodromes (signes avant-coureurs)?
  • Prise des constantes utiles dans le même laps de temps, sans rompre la communication lorsqu’elle est possible avec recherche d’ATCD personnels et familiaux, interrogation sur le ou les TTT en cours (recouper ces informations avec l’équipier ayant pris en charge l’entourage, pour confirmation)

Ceci peut se faire tout en accomplissant des gestes techniques de première urgence lorsque la situation l’exige. (Techniques hémostatiques, application d’O2 – au débit approprié avec le vecteur approprié : attention à l’hypercapnie chez un IRC ou un BPCO connu risque d’abolition bulbaire de la commande nerveuse respiratoire – par exemple, etc…)

Cas particulier de la psychiatrie

Le processus reste le même, avec cependant quelques règles de base à respecter scrupuleusement

  • Penser au risque de passage à l’acte hétéro-agressif ou auto-agressif : le patient peut décompenser à n’importe quel moment et se montrer violent envers les ambulanciers ou envers lui-même assurer la sécurité du binôme +++ et du patient.  Respect des « zones » décrites plus haut.
  • Pratiquer l’écoute active (reformulation et attente de confirmation de la part du patient).
  • Rester empathique mais ferme et ne pas entrer dans le jeu du bénéfice secondaire attendu par le patient.
  • Si la sécurité de l’équipage risque de se trouver compromise, en premier lieu s’extraire du contexte rapidement et ne pas hésiter à demander un renfort policier et en référer immédiatement au MR (la conversation étant horodatée, nous sommes couverts d’un point de vue médico-légal)

Le stress

Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, quelqu’un qui nous est familier, il n’en est  pas de même pour le patient ou la victime : pour lui, la situation est « exceptionnelle ». La gestion du stress du patient est un élément que nous DEVONS prendre en compte, quelles que soient les circonstances. Le stress, c’est quoi ?

C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à  quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibe la recapture de la sérotonine, de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique. Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne malade peut occasionner.

  •  Nous arrivons avec trois-tons et xénons
  • Nous arrivons à deux sur le « territoire » du patient, dans son intimité
  • Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime « bastion » territorial du malade, ultime refuge.
  • Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc…
  • Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, pouvant être perçu par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçu comme une humiliation suprême…

Territoire

Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondammentale chez l’humain. Humiliation : La personne est « malade », « pas bien », « ne peut plus se mouvoir ».

C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de « demander de l’aide », imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine pure ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (parfois majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé.

Voir deux silhouettes debout alors que le patient est couché, « soumis » sur son propre territoire…, entendre les ambulanciers s’adresser à l’entourage en ignorant le patient :  « Eh, je peux quand même parler, non ? »

Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces  en réponse :

  •  Saluer tout le monde avec politesse.
  •  Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  •  Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  •  Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…

TRAÎTER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!!

  • Se rappeler des « zones intersubjectives » décrites plus haut.
  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer +++ mais ne jamais mentir. Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant.

RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38% et la communication non-verbale compte pour environ 55%

Attention aux mimiques. Mimique = jugement de valeur !

Les transmissions

De la qualité de ce qui est noté sur les fiches de bilan élaborées par Christophe, dépend la qualité des transmissions au SAMU centre 15 ainsi que les transmissions lors de la dépose de la personne transportée au SAU.

Rappel : Ces fiches ont un caractère médico-légal puisqu’elles sont la base de l’orientation clinique que le médecin suivra en fonction de ce que l’ambulancier et l’auxiliaire auront noté, et qu’elles seront versées au dossier de soin du patient arrivé au SAU.

La transmission du bilan au SAMU centre 15 se doit d’être structurée, quel que soit l’environnement dans lequel le bilan est transmis – même si c’est parfois très très difficile (on l’a tous vécu… !) Contenu des transmissions = contenu du bilan dans le même ordre. Identité de la personne, sexe, âge, motif de l’appel, constat à l’arrivée de l’équipage, circonstances de survenue du problème, avec ou sans prodrome, selon les ATCD, le ou les TTT en cours, un effort etc…, l’état actuel de la victime, les gestes entrepris, puis attente de la décision du PARM ou du MR sur le lieu d’évacuation.

Pour une question de crédibilité, j’attire votre attention sur le langage universel de la médecine. Une bonne transmission est une transmission technique !

Utiliser le langage médical universel

« douleurs abdominales  aigües hypochondre gauche » au lieu de « la personne a très mal au ventre, en haut à gauche », ou autre cas, « plaintes exprimées : violentes céphalées pulsatiles localisées temporales bilatérales » au lieu de « la personne dit qu’elle a très mal à la tête, comme si ça lui battait les tempes des deux côtés ».

Déjà entendu aussi : « La personne a fait un caca tout noir qui pue vraiment beaucoup. On dirait du goudron, et je vous explique pas le coeur qui bat vite et la tension dans les chaussettes… » On aurait aimé entendre quelque chose de plus professionnel comme : « Emission de selles noires, goudronneuses et nauséabondes accompagnées d’une tachycardie à xxx BPM et une systole à 90… ».

Dans le dernier exemple, le MR sait que les ambulanciers sont face à un tableau clinique qui signe un méléna, autrement dit une hémorragie digestive haute. Mais dans le premier cas de figure, le médecin régulateur, au mieux se moque des ambulanciers (ça vaut aussi pour les pompiers), et au pire il fait en sorte que de tels « professionnels » ne fassent plus de gardes c’est la compagnie toute entière qui est rayée du tableau de garde.

Il nous faut donc prendre l’habitude de parler le « médecin » : quelques exemples communs en vrac… :

  • Mal au ventre = gastralgie
  • Mal à la tête = céphalée
  • Mal au cou ou dans le dos ou dans les lombaires = cervicalgie ou dorsalgie ou lombalgie.
  • Saignement du nez = epistaxis
  • Saignement des oreilles = otorragie
  • Saignement de l’anus = rectorragie
  • Section des veines = phlébotomie
  • Plaie ouverte à l’abdomen = laparotomie
  • Le crâne enfoncé = embarrure
  • Fréquence cardiaque et TA = hémodynamique instable + les valeurs (Ex : FC à 130 bpm + TA 90/60)
  • Saignement du vagin hors période des règles = métrorragie
  • Règles trop abondantes = ménorragie
  • Du sang dans les urines = hématurie
  • Crache du sang = hémoptysie
  • Vomit du sang = hématémèse
  • Respire difficilement = dyspnéique
  • FC > 100-110 = tachycardie. FC < 60 = bradycardie ( attention aux sportifs)
  • FR > 20 = polypnée (ou tachypnée, également admis). FR <12 = bradypnée
  • Exprimer les valeurs de la PA en mmHg plutôt qu’en cmHg. Ex : 130/80 au lieu de 13/8

Bref…, utilisons ce vocabulaire pour être crédibles.

Pour terminer, l’approche d’une victime est une relation humaine qui s’instaure. C’est donc avec l’« humain » qu’il faut travailler, c’est-à-dire l’observation, la discussion, la détection visuelle des signes cliniques.

  • Un dextro chez quelqu’un qui s’est cogné la tête est inutile et constitue une perte de temps.
  • Une SpO2 chez quelqu’un qui s’est fait une entorse est inutile et constitue une perte de temps….

Prenez une SpO2 seulement si vos observations laissent à penser qu’il y a un déficit en O2… Idem pour le dextro : si une personne se casse une jambe, pourquoi un dextro s’il n’y a pas d’ATCD ou de notion de diabète ??? Il faut rester cohérent et travailler avec bon sens et RIGUEUR !

J’insiste sur un dernier point. Et j’insiste LOURDEMENT: Le monitorage et les chiffres sont une chose…, mais RIEN ne remplacera JAMAIS votre flair, votre aptitude à observer, à écouter, mais surtout à ENTENDRE la détresse, et RIEN ne remplacera JAMAIS vos CONNAISSANCES et votre EXPÉRIENCE.

Le bilan ambulancier : l’importance d’un travail sérieux

Comme vous l’aurez constaté la teneur du bilan entraînera une bonne étude de la prise en charge à mettre en oeuvre. Chaque acteur de la chaine de soin pourra alors apporter au plus vite une réponse de soins de qualité en fonction des éléments apportés. Ne négligez jamais le bilan, en plus d’être le reflet de votre professionnalisme il pourra sauver des vies et apporter une réponse adaptée au patient et à ses soins.