La planche de massage

La planche de massage

Non cet article n’est pas là pour vous proposer une remise exceptionnelle sur la planche à masser vendu sur télé shopping.  Ce ne sera pas non plus un cours complet de remise à niveau sur les gestes d’urgence en cas d’arrêt ventilatoire hormis un rappel basique et très rapide.

La planche de massage cardiaque est une planche de type plan dur mais de taille plus courte que le plan dur destiné à l’immobilisation d’un patient avec traumatisme/polytraumatisé etc qui va servir dans certaines conditions. Il est bien entendu que le plan dur peut sans problème remplacer ce type de matériel.

La réanimation cardio-pulmonaire

Tout ambulancier ou secouriste est à même de détecter si une réanimation cardio-pulmonaire est nécessaire ou non. Ma phrase porte à sourire je me doute mais on ne sait jamais. Un rappel basique des choses : l’arrêt cardio respiratoire c’est quand un patient est insconscient et ne ventile plus.

Donc la procédure d’urgence hormis bien entendu un bilan vital rapide au 15 est la mise en oeuvre des procédures de réanimation de type RCP avec insufflation d’oxygène au BAVU et mise en place du DSA etc. Je ne vais pas ressortir ces bases du placard elles doivent être dans tous les esprits en permanence. Si ce n’est plus le cas changez de job vous êtes cuit ou alors filez vite en recyclage…

Masser oui mais attention

Pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire c’est une chose mais il ne faut pas oublier un détail : pour que les gestes de secours soient optimum il est indispensable que le patient repose sur un plan dur. Ce plan dur permettra que les compressions thoracique soient les plus efficaces possible. Je vous laisse imaginer sans difficulté ce que peut donner une RCP sur un matelas médical ou encore sur le matelas d’un brancard. A part ne servir presque à rien vu que le thorax du patient va s’enfoncer en partie dans la literie je doute de l’efficacité du massage.

Pourquoi une planche

Exercice tout simple : vous êtes en ambulance, votre patient tout d’un coup est en arrêt cardio respiratoire, quelle est votre attitude hormis les principes primordiaux évoqués plus haut ? Le mettre sur le plancher de l’ambulance ? Le sortir dehors par terre alors qu’il pleut à verse sous une température avoisinant les 5 degrés ?

Que nenni : la solution la mieux adaptée c’est de faire glisser la table de support du brancard latéralement pour avoir de la place autour du patient, glisser cette fameuse planche sous le patient et débuter vos gestes de premier secours. Le patient est sur le brancard, votre massage est optimisé grâce au plan dur qui est glissé dessous. Votre patient est au sec, au chaud et l’équipe médicale peut arriver et s’installer rapidement malgré la place restreinte. Les modèles commerciaux possèdent en général un profilé adapté et ergonomique.

planche de massage réanimation cardio pulmonaire

environ 50 euros TTC par ex chez http://www.quirumed.com/fr/Catalogo/articulo/25546

Un matériel utilisable partout

Réalisé dans une matière permettant la désinfection, la planche de massage ou plan dur pourra être utile dans divers endroits : au domicile, à l’hôpital, dans l’ambulance… Alors certes ce n’est pas un cas de figure que l’on rencontre au quotidien mais ça reste tout de même un matériel indispensable.  

Optionnel sur le point de vue législatif (normes d’équipements des ambulances) c’est un matériel qui devrait être obligatoire au vu de son utilité. Si vos ambulances ne sont pas encore équipées il serait bon de le rappeler à vos employeurs respectifs. A savoir que la solution « Do It Yourself » peut être envisagée si les paramètres de solidité sont respectés (planche d’olivier). Sur ce dernier point j’émet un doute mais si certains collègues qui me lisent utilisent une planche maison je serais intéressé par leur retour sur cette question.

Les planches de massage automatique

Il existe des systèmes de planches destinées à mettre en oeuvre les compressions en mode automatique : l’Autopulse de Zoll ou encore Lucas. Ces systèmes permettent une mise en oeuvre rapide et automatisée du massage. Ils libèrent ainsi un opérateur.

Je n’irais pas plus loin que l’évocation puisque c’est un système assez peu répandu et à priori la Société française de médecine d’urgence n’est pas favorable à la généralisation de ce type de matériel. Un manque d’étude portant sur les effets bénéfiques ou non de ce type de matériel serait mis en avant. Je vous laisse quand même découvrir les vidéos de présentation de ce type de matériel.

Je n’irais pas plus loin sur l’utilisation de ce type de matériel car je vais me faire descendre en flèche par les autres professionnels de santé. Je reste à ma place d’ambulancier ;=)

Système LUCAS

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Autopulse Zoll

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L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’anamnèse du patient : une étape cruciale de l’intervention préhospitalière

Alors que l’évaluation primaire (le bilan) vise à découvrir des urgences vitales, l’évaluation secondaire nous permet de détecter d’autres troubles.  Ces troubles peuvent être bénins ou graves, voire mortels dans un futur proche.  L’évaluation secondaire se fait généralement en trois étapes, qui seront développées ici. Le questionnaire est une étape très importante dans l’évaluation secondaire du patient. 

Il permet de faire un bilan rapide de l’état de santé habituel du patient, ainsi que la raison pour laquelle il a fait appel aux services médicaux d’urgence.  Deux acronymes aide-mémoires peuvent être utilisés.  Il est à noter que l’ordre des étapes n’a pas vraiment d’importance, tant que toutes les questions sont posées et qu’on arrive à obtenir les réponses de la part du patient ou de sa famille.

Le premier acronyme est « SAMPLE » (qui signifie « échantillon » en anglais)

  • S    Signes et symptômes (on peut se référer au « OPPQRRRST » pour cette étape) ;
  • A    Allergies connues, surtout médicamenteuses, mais aussi à certaines substances comme l’iode, à certains aliments, mais aussi à certains animaux si cela peut avoir un rôle à jouer avec la nature de l’appel
  • M    Médicaments utilisés par le patient, sur une base régulière.  Notez que l’on s’intéressera autant aux médicaments sous prescription que ceux en vente libre, de même qu’aux produits naturels, homéopathiques, vitamines, etc…
  • P    Passé médical, un résumé des problèmes médicaux déjà connu chez le patient.  Il est important de s’en tenir à ce qui est le plus pertinent.  Une appendicectomie datant de 1963 n’est sûrement pas d’une importance critique dans l’état du patient.  Par contre, une hospitalisation récente l’est beaucoup plus.
  • L    Lunch (Last oral intake – Dernier repas ingéré).  Quand est-ce que le patient a mangé/bu pour la dernière fois.  Est-ce un aliment habituel, est-ce que les autres personnes qui l’ont mangé ont les mêmes signes et symptômes, est-ce que l’on pourrait faire face à une allergie alimentaire.
  • E    Événement ayant précédé l’urgence.  Est-ce que le patient faisait une activité quelconque avant le début des symptômes. Est-ce que cette activité peut être reliée au problème ?

OPQRST

Le second acronyme nous permet d’approfondir notre bilan à propos de la raison de l’appel.  Nous irons chercher les informations pertinentes au niveau de la plainte principale, des signes et symptômes du patient.  Nous utiliserons le « OPPQRRRST ».

  • O    Onset – Début de l’épisode.  S’agit-il d’un commencement soudain, graduel, présent depuis plusieurs jours, quelques minutes, est-ce que la douleur l’a réveillé, etc.
  • P    Provocation – Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition des symptômes.  Est-ce que le patient faisait un effort ou était au repos, etc.
  • P    Palliatif – Est-ce que le patient peut atténuer la douleur en changeant de position, en se reposant, en marchant, etc.
  • Q    Qualification de la douleur – S’agit-il d’un brûlement, d’un serrement, d’un coup de poignard.  Comment le patient décrit-il sa douleur.
  • R    Région – Dans quelle région du corps la douleur est-elle apparue, où est-elle ressentie le plus vivement.
  • R    Référence – Est-ce que la douleur principale est référée ailleurs dans le corps.
  • R    Récurrence – Est-ce le premier épisode ? Est-ce que le patient a déjà ressenti une douleur comparable ?
  • S    Sévérité – Demandez au patient d’indiquer la sévérité de sa douleur sur une échelle de 1 à 10, 1 représentant un état sans douleur et 10 représentant la pire douleur possible.  Notez que puisqu’il s’agit d’une échelle strictement subjective, son utilité est limitée à voir dans quelle mesure les traitements effectués soulagent le patient.
  • T    Temps – Depuis combien de temps la douleur est-elle présente ?

Ces deux acronymes permettent d’établir un bilan de santé global et de circonscrire et d’identifier rapidement le problème du patient.

Seconde étape : mesure des signes vitaux

La deuxième étape de l’évaluation secondaire porte sur la mesure (et la consignation) des signes vitaux.  Pour mémoire, ceux-ci comprennent :

  •  La fréquence cardiaque (indicateur de l’hémodynamie) ;
  • Le niveau de conscience du patient (indicateur des fonctions cérébrales) ;
  • La fréquence ventilatoire (indicateur de la qualité des échanges gazeux) ;
  • La pression artérielle (indicateur de la perfusion) ;
  • La température basale (indicateur de l’homéostasie) ;
  • Les pupilles (indicateur de l’état neurologique central) ;
  • L’oxymétrie ou la saturométrie (indicateur de l’oxygénation) ;
  • La couleur et la texture de la peau (indicateur de l’état général du patient) ;
  • La glycémie capillaire ;
  • L’obtention d’un ECG, qui permet de reconnaître certains troubles du rythme cardiaque.

Tous ces paramètres peuvent être évalués avec différents appareils et techniques, et permettent souvent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic provisoire.  Par exemple, un patient étant dans un état léthargique et qui présente une glycémie capillaire basse souffre probablement d’un épisode hypoglycémique, facile à gérer pour l’intervenant préhospitalier.

La dernière partie de l’évaluation secondaire est une évaluation spécifique du ou des systèmes affectés.  Il faut donc orienter le questionnaire vers la confirmation ou l’infirmation du problème soupçonné.  Par exemple, pour un patient souffrant de douleur thoracique, il faudrait faire une évaluation exhaustive du système cardio-vasculaire et du système ventilatoire.  De même, une altération du niveau de conscience demande une évaluation neurologique, mais aussi un questionnement sur la prise de drogues, une mesure de la glycémie sanguine, etc.

Une bonne évaluation secondaire permet à l’intervenant préhospitalier de mieux répondre aux besoins de son patient.  Il pourra ainsi favoriser la meilleure prise en charge possible, et par là même un meilleur rétablissement éventuel.

Evaluation continue

Reste ensuite l’évaluation continue pendant l’intervention et le transport.  Chez un patient instable, la prise de signes vitaux (surtout le pouls, la ventilation et la pression artérielle) devrait être faite à intervalles de 2-3 minutes pour être capable de détecter rapidement un changement dans l’état du patient.  On peut naturellement adapter ce délai selon la condition du patient.  Néanmoins, même en présence d’un patient très stable, une bonne évaluation globale (signes vitaux, changements dans la condition) devrait être faite toutes les 10 minutes jusqu’au transfert de responsabilité au personnel médical.

Sébastien GAGNON, Paramedic en soins avancés. Canada.

anamnèse - patient - ambulanicer : le site de référence
Choc : physiopathologie

Choc : physiopathologie

Le choc : définition

Le choc est une condition qui met la vie du patient en danger. Lors d’une attaque cardiaque, d’un traumatisme massif, d’une septicémie ou encore d’une réaction anaphylactique, c’est le choc qui va finir par tuer le patient.  L’intervenant préhospitalier peut amenuiser l’impact du choc sur le patient, à condition d’en reconnaître les signes et symptômes précoces.  Nous réviserons donc la physiopathologie du choc. Les autres aspects seront abordés dans des articles subséquents.

Préambule :

De l’importance de la tension artérielle. La pression artérielle mesure plusieurs paramètres. La pression artérielle systolique mesure la force exercée sur le sang par le ventricule gauche. Elle est un indicateur direct du travail du cœur. La pression diastolique de son côté nous renseigne plutôt sur l’état des vaisseaux sanguins, puisque c’est la pression qu’ils exercent sur le sang. C’est la pression diastolique qui permet le retour sanguin au cœur ; c’est donc dire que le débit cardiaque dépend directement de la pression diastolique.

Un autre paramètre dépend des pressions systolique et diastolique. Il s’agit de la pression artérielle moyenne (PAM). La PAM est aussi connue sous le nom de pression de perfusion. C’est en effet grâce à cette pression que l’O2 et les nutriments peuvent quitter le milieu vasculaire pour se retrouver dans le milieu interstitiel.  Pour que ces déplacements puissent se faire normalement, il faut que la PAM soit de 60 mmHg au minimum. En deçà de cette valeur, l’O2 ne traverse plus la paroi des capillaires, et les tissus ne sont plus perfusés. (Pour mémoire, la PAM est calculée en additionnant un tiers de la PA systolique et deux tiers de la PA diastolique).

Le corps humain réagit donc immédiatement lorsqu’il sent une diminution de la PAM.  Une baisse marquée de la PAM va déclencher un choc.  Nous verrons plus bas les causes du choc, classées selon le facteur qui entraîne la baisse de la PAM.

Déroulement du choc

Le choc commence par une baisse de pression artérielle, qui va entraîner une diminution de la perfusion tissulaire (PAM, passage de l’O2 des artérioles vers le milieu interstitiel). Pour que la perfusion tissulaire se fasse de façon convenable, il faut que trois conditions soient satisfaites :

  • Un cœur assurant adéquatement ses fonctions ;
  • Une quantité de sang adéquate dans les vaisseaux sanguins ;
  • Des vaisseaux sanguins en bon état.

Il suffit que l’un de ces items soit affecté pour déclencher un choc. Nous verrons les types de choc selon le système affecté.

Les types de chocs

  • Les chocs dus à une défaillance de la pompe : Il y a deux types de choc qui sont dus à une défaillance de la pompe.
    • La première concerne le cœur lui-même. On parle alors de choc cardiogénique, puisque le problème est le cœur, et qu’un nouveau cœur règlerait le problème. Une grande zone du myocarde qui est infarctée et qui entrave les contractions normales, ou encore une défaillance majeure des valves cardiaques sont des exemples de conditions qui conduisent à un choc cardiogénique. L’infarctus du myocarde est la cause la plus fréquente et la plus observée du choc cardiogénique.
  • La deuxième atteint la capacité du cœur à se contracter efficacement, mais par une contrainte mécanique externe au muscle cardiaque. Par exemple, un mécanicien qui est coincé sous une voiture et qui a le thorax compressé va développer très rapidement un choc obstructif. La tamponnade péricardique ou le pneumothorax sous tension sont aussi des causes de choc obstructif.

Un cœur malade ou entravé n’est pas en mesure de pomper adéquatement le sang vers l’ensemble des tissus. Le débit cardiaque est diminué, et la pression artérielle en dépend directement. Donc, la pression artérielle va baisser, et déclencher le choc.

  • Les chocs dus à une perte de liquide dans les vaisseaux sanguins. Ici aussi, deux types de choc peuvent être observés :
    • Le choc hypovolémique implique une perte de fluide corporel, peu importe la cause (vomissements, diarrhées, déshydratation, brûlures étendues, etc.). Dans ce type de choc, les cellules perdent leur liquide, il vont donc aller en chercher dans le milieu interstitiel (autour des cellules), qui va à son tour aller en chercher dans les vaisseaux sanguins. Le sang, composé à environ 70% d’eau, va en perdre une bonne partie au profit du milieu interstitiel. Le volume sanguin va donc diminuer.
    • Le choc hémorragique, comme son nom l’indique, implique une perte de sang complet. L’hémorragie peut être interne, externe ou occulte, cela ne fait aucune différence. Il n’en demeure pas moins que la quantité totale de sang est diminuée.

 Notre corps ne contient pas assez de sang pour perfuser tous les tissus à la fois. Il y a donc une perfusion sélective qui contrôle la quantité de sang envoyée aux différents tissus selon les besoins. Une perte de volume sanguin va donc faire baisser la pression artérielle dans le corps, puisque les réserves de liquides sont très restreintes et difficilement accessibles.

  • Les chocs qui atteignent les vaisseaux sanguins. Une dilatation subite des vaisseaux sanguins entraîne une diminution de la pression artérielle tout aussi subite. De même, l’augmentation de la perméabilité des capillaires va laisser passer plus de fluides vers le milieu interstitiel. Plusieurs chocs sont classés dans la catégorie des chocs vasogéniques ou distributifs.
    • Les chocs neurogénique et spinal découlent directement de la perte de l’influx nerveux commandant les contractions des vaisseaux sanguins. Lorsqu’aucun influx nerveux ne parvient aux vaisseaux, ceux-ci se relâchent automatiquement.  Lors d’un choc neurogénique, le problème vient de l’encéphale lui-même.  Il n’est alors plus en mesure d’envoyer ses influx. Une commotion cérébrale, un traumatisme crânien, une tumeur ou l’œdème cérébral sont tous des causes de choc neurogénique. Dans le cas du choc spinal, c’est la compression ou la rupture du rachis qui est en cause. L’influx nerveux est donc bien généré au niveau de l’encéphale, mais sa transmission est bloquée par la blessure du rachis, qui n’est plus en mesure de transmettre le message aux vaisseaux cibles.
  • Les chocs toxique et septique, qui sont causés par des infections du sang (septicémie) ou des toxines (toxémie), provoquent une vasodilatation généralisée de même que l’augmentation de la perméabilité des capillaires. C’est une conséquence du relâchement des médiateurs inflammatoires dans le sang.  Dans ces deux cas, en plus de la vasodilatation, on observe un déplacement de fluides du milieu vasculaire vers le milieu interstitiel.
  • Le choc anaphylactique, en réponse à une allergie, va provoquer la même séquence de vasodilatation et d’augmentation de la perméabilité que les chocs précédents. En plus, l’œdème des voies respiratoires peut entraîner une hypoxie qui va empirer et accélérer la cascade du choc.
  • Pour les chocs distributifs, on observe une hypovolémie relative puisque le volume total des vaisseaux sanguins augmente rapidement d’une part; et qu’une quantité appréciable de fluides va migrer vers le milieu interstitiel, d’autre part.

La présence d’un seul ou d’une combinaison de ces phénomènes va entraîner une diminution de la pression artérielle. Le corps a des mécanismes de compensation pour pallier à cette chute. Ces mécanismes sont toujours les mêmes, peu importe l’étiologie du choc en question.

Tous ces mécanismes compensatoires visent le rétablissement de la pression artérielle, et certains tissus seront sacrifiés dans cette bataille. Nous verrons les mécanismes de compensation, les signes et symptômes et les traitements spécifiques dans des articles subséquents.

tension artérielle - choc - physiopathologie
Ambulancier, le bilan

Ambulancier, le bilan

Le bilan ambulancier

Voici un dossier que je vais qualifier d’important étant donné que le bilan est quelque chose de très important et qui permettra au médecin régulateur de juger de la gravité de la situation. L’ambulancier est les yeux et les oreilles du médecin. Un bilan bien établi c’est un patient bien pris en charge.

A la suite de ce dossier vous trouverez une fiche bilan à utiliser lors de vos interventions et à remettre au service d’urgence à l’accueil du patient pour permettre une meilleure traçabilité de la prise en charge. La fiche quand à elle est une réalisation de l’ambulancier pour les nuls sur la base d’une fiche existante. Toute remarque est la bienvenue.Depuis le nouveau décret du 31 août 2007 établissant l’équivalence CCA/ADE, la profession vient de faire un grand pas dans le sens d’une reconnaissance indéniable de notre statut en tant que professionnels de santé.

Dans cette optique, chacun de nous a un devoir de rigueur dans l’exercice de notre métier et ce, quelle que soit la qualification (ADE ou AUXILIAIRE). Cela signifie notamment l’adoption impérative d’un langage médical universel, mais aussi et surtout une approche holistique, c’est-à-dire globale, de l’individu au chevet duquel nous intervenons à la demande du requérant. L’évaluation clinique et les transmissions ne peuvent souffrir d’aucune carence et encore moins de légèreté, quel que soit le cas auquel nous sommes confrontés.

Ainsi, le bilan et les transmissions sont capitales à plus d’un titre : ils permettent au médecin régulateur de faire un télédiagnostic plus fin dans le but de déclencher la réponse la plus adéquate possible, mais aussi d’assurer, une fois le patient déposé au SAU, une traçabilité synthétique qui sera versée au dossier de soin du patient et sur lequel s’appuieront les médecins en hospitalier ainsi que l’équipe pluridisciplinaire qui assurera la continuité des soins. J’attire votre attention sur l’aspect médico-légal de notre engagement.

On peut définir le bilan ainsi : « C’est l’action de rechercher, de collecter et de recouper des informations auprès du malade et/ou de son entourage, permettant à l’ambulancier diplômé et à son auxiliaire, de déduire un tableau clinique mono ou polypathologique en tenant compte en tout premier lieu de l’observation par les sens et par les constantes exprimées, puis de faire le lien avec la ou les conduites à tenir face à ce tableau, en fonction et dans la limite de nos connaissances et des décrets fixant l’attribution de nos compétences. »

L’équipage missionné par le SAMU est le premier maillon de la chaîne de la prise en charge de la personne et de sa (ses) pathologie(s). A ce titre, nous pouvons être déterminants pour le devenir du patient ou de la victime. L’approche et la rencontre entre malade et soignant médico-technique (ambulanciers) sur les lieux est d’une importance fondamentale. C’est au cours de cette première prise de contact que d’emblée, l’équipage doit se poser des questions :

  •  Où sommes-nous?
  • En présence de quelles personnes ?
  • Qui est la victime ?
  • Y en a-t-il plusieurs ?Faut-il faire un tri ?
  • Quelle est la personne de l’entourage la plus anxiogène pour la victime ?
  • De quelles infos disposons-nous au regard de l’habitation ? (sale, propre, ressources financières…)
  • Y a-t-il une personne de confiance ou une personne ressource présente sur les lieux ?
  • Y a-t-il un problème de barrière linguistique ou culturelle à surmonter ?

Ces éléments constituent un point de départ instantané pour situer le contexte socio-économique ou socio-culturel.

IMPORTANT : l’ambulancier et son binôme doivent savoir qu’ils ne seront pas perçus de la même façon en fonction des « zones » entourant la victime, et que le dialogue ou le questionnement n’aura pas les mêmes réponses que cherchent à obtenir les sauveteurs (dans le but de compresser le délai de prise en charge).

Voici les limites de ces zones :

  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime ! attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Evidemment, pour se livrer à une évaluation clinique, le contact avec la victime est très étroit parfois, nous obligeant à utiliser le toucher ou la palpation pour affiner l’évaluation, essentiellement en traumatologie.

J’inclus dans ces zones ceux que l’on nomme les «attendants » – famille, collègues, entourage etc… – et qui seront aussi pris en charge par l’équipage sur le lieu de l’intervention, car ils ne doivent pas être négligés. Ils ont droit, selon leur lien de parenté, à une explication éclairée, précise et sans mensonges, car cela fausserait la confiance instaurée en première instance, à l’arrivée des secours.

Or les attendants sont une source d’information de tout premier ordre sur l’histoire de vie de la victime, ses ATCD, les TTT en cours, les circonstances de survenue du problème etc…  Ici, l’auxiliaire a toute sa place dans la recherche d’informations et de désanxiogénisation de la situation : il s’agit pour lui de rassurer, sans mentir ou minimiser (  minimiser signifierait ne pas reconnaître la détresse du patient !!!), d’écouter activement (faire reformuler), de poser des questions ouvertes (appelant une réponse formulée) ou des questions fermées (seuls le « oui » et le « non » peuvent être des réponses) .

Le bilan doit suivre une trame, un fil conducteur où chacun des deux binômes sait ce qu’il a à faire, dans la complémentarité.

  • Examen ou évaluation clinique. L’observation vaut mieux que toutes les constantes… !
  • Recherche de signes de gravité permettant d’anticiper l’engagement du pronostic vital.
  • Interrogation du patient sur les circonstances de survenue : y a-t-il eu des prodromes (signes avant-coureurs)?
  • Prise des constantes utiles dans le même laps de temps, sans rompre la communication lorsqu’elle est possible avec recherche d’ATCD personnels et familiaux, interrogation sur le ou les TTT en cours (recouper ces informations avec l’équipier ayant pris en charge l’entourage, pour confirmation)

Ceci peut se faire tout en accomplissant des gestes techniques de première urgence lorsque la situation l’exige. (Techniques hémostatiques, application d’O2 – au débit approprié avec le vecteur approprié : attention à l’hypercapnie chez un IRC ou un BPCO connu risque d’abolition bulbaire de la commande nerveuse respiratoire – par exemple, etc…)

Cas particulier de la psychiatrie

Le processus reste le même, avec cependant quelques règles de base à respecter scrupuleusement

  • Penser au risque de passage à l’acte hétéro-agressif ou auto-agressif : le patient peut décompenser à n’importe quel moment et se montrer violent envers les ambulanciers ou envers lui-même assurer la sécurité du binôme +++ et du patient.  Respect des « zones » décrites plus haut.
  • Pratiquer l’écoute active (reformulation et attente de confirmation de la part du patient).
  • Rester empathique mais ferme et ne pas entrer dans le jeu du bénéfice secondaire attendu par le patient.
  • Si la sécurité de l’équipage risque de se trouver compromise, en premier lieu s’extraire du contexte rapidement et ne pas hésiter à demander un renfort policier et en référer immédiatement au MR (la conversation étant horodatée, nous sommes couverts d’un point de vue médico-légal)

Le stress

Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, quelqu’un qui nous est familier, il n’en est  pas de même pour le patient ou la victime : pour lui, la situation est « exceptionnelle ». La gestion du stress du patient est un élément que nous DEVONS prendre en compte, quelles que soient les circonstances. Le stress, c’est quoi ?

C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à  quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibe la recapture de la sérotonine, de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique. Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne malade peut occasionner.

  •  Nous arrivons avec trois-tons et xénons
  • Nous arrivons à deux sur le « territoire » du patient, dans son intimité
  • Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime « bastion » territorial du malade, ultime refuge.
  • Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc…
  • Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, pouvant être perçu par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçu comme une humiliation suprême…

Territoire

Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondammentale chez l’humain. Humiliation : La personne est « malade », « pas bien », « ne peut plus se mouvoir ».

C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de « demander de l’aide », imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine pure ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (parfois majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé.

Voir deux silhouettes debout alors que le patient est couché, « soumis » sur son propre territoire…, entendre les ambulanciers s’adresser à l’entourage en ignorant le patient :  « Eh, je peux quand même parler, non ? »

Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces  en réponse :

  •  Saluer tout le monde avec politesse.
  •  Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  •  Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  •  Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…

TRAÎTER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!!

  • Se rappeler des « zones intersubjectives » décrites plus haut.
  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer +++ mais ne jamais mentir. Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant.

RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38% et la communication non-verbale compte pour environ 55%

Attention aux mimiques. Mimique = jugement de valeur !

Les transmissions

De la qualité de ce qui est noté sur les fiches de bilan élaborées par Christophe, dépend la qualité des transmissions au SAMU centre 15 ainsi que les transmissions lors de la dépose de la personne transportée au SAU.

Rappel : Ces fiches ont un caractère médico-légal puisqu’elles sont la base de l’orientation clinique que le médecin suivra en fonction de ce que l’ambulancier et l’auxiliaire auront noté, et qu’elles seront versées au dossier de soin du patient arrivé au SAU.

La transmission du bilan au SAMU centre 15 se doit d’être structurée, quel que soit l’environnement dans lequel le bilan est transmis – même si c’est parfois très très difficile (on l’a tous vécu… !) Contenu des transmissions = contenu du bilan dans le même ordre. Identité de la personne, sexe, âge, motif de l’appel, constat à l’arrivée de l’équipage, circonstances de survenue du problème, avec ou sans prodrome, selon les ATCD, le ou les TTT en cours, un effort etc…, l’état actuel de la victime, les gestes entrepris, puis attente de la décision du PARM ou du MR sur le lieu d’évacuation.

Pour une question de crédibilité, j’attire votre attention sur le langage universel de la médecine. Une bonne transmission est une transmission technique !

Utiliser le langage médical universel

« douleurs abdominales  aigües hypochondre gauche » au lieu de « la personne a très mal au ventre, en haut à gauche », ou autre cas, « plaintes exprimées : violentes céphalées pulsatiles localisées temporales bilatérales » au lieu de « la personne dit qu’elle a très mal à la tête, comme si ça lui battait les tempes des deux côtés ».

Déjà entendu aussi : « La personne a fait un caca tout noir qui pue vraiment beaucoup. On dirait du goudron, et je vous explique pas le coeur qui bat vite et la tension dans les chaussettes… » On aurait aimé entendre quelque chose de plus professionnel comme : « Emission de selles noires, goudronneuses et nauséabondes accompagnées d’une tachycardie à xxx BPM et une systole à 90… ».

Dans le dernier exemple, le MR sait que les ambulanciers sont face à un tableau clinique qui signe un méléna, autrement dit une hémorragie digestive haute. Mais dans le premier cas de figure, le médecin régulateur, au mieux se moque des ambulanciers (ça vaut aussi pour les pompiers), et au pire il fait en sorte que de tels « professionnels » ne fassent plus de gardes c’est la compagnie toute entière qui est rayée du tableau de garde.

Il nous faut donc prendre l’habitude de parler le « médecin » : quelques exemples communs en vrac… :

  • Mal au ventre = gastralgie
  • Mal à la tête = céphalée
  • Mal au cou ou dans le dos ou dans les lombaires = cervicalgie ou dorsalgie ou lombalgie.
  • Saignement du nez = epistaxis
  • Saignement des oreilles = otorragie
  • Saignement de l’anus = rectorragie
  • Section des veines = phlébotomie
  • Plaie ouverte à l’abdomen = laparotomie
  • Le crâne enfoncé = embarrure
  • Fréquence cardiaque et TA = hémodynamique instable + les valeurs (Ex : FC à 130 bpm + TA 90/60)
  • Saignement du vagin hors période des règles = métrorragie
  • Règles trop abondantes = ménorragie
  • Du sang dans les urines = hématurie
  • Crache du sang = hémoptysie
  • Vomit du sang = hématémèse
  • Respire difficilement = dyspnéique
  • FC > 100-110 = tachycardie. FC < 60 = bradycardie ( attention aux sportifs)
  • FR > 20 = polypnée (ou tachypnée, également admis). FR <12 = bradypnée
  • Exprimer les valeurs de la PA en mmHg plutôt qu’en cmHg. Ex : 130/80 au lieu de 13/8

Bref…, utilisons ce vocabulaire pour être crédibles.

Pour terminer, l’approche d’une victime est une relation humaine qui s’instaure. C’est donc avec l’« humain » qu’il faut travailler, c’est-à-dire l’observation, la discussion, la détection visuelle des signes cliniques.

  • Un dextro chez quelqu’un qui s’est cogné la tête est inutile et constitue une perte de temps.
  • Une SpO2 chez quelqu’un qui s’est fait une entorse est inutile et constitue une perte de temps….

Prenez une SpO2 seulement si vos observations laissent à penser qu’il y a un déficit en O2… Idem pour le dextro : si une personne se casse une jambe, pourquoi un dextro s’il n’y a pas d’ATCD ou de notion de diabète ??? Il faut rester cohérent et travailler avec bon sens et RIGUEUR !

J’insiste sur un dernier point. Et j’insiste LOURDEMENT: Le monitorage et les chiffres sont une chose…, mais RIEN ne remplacera JAMAIS votre flair, votre aptitude à observer, à écouter, mais surtout à ENTENDRE la détresse, et RIEN ne remplacera JAMAIS vos CONNAISSANCES et votre EXPÉRIENCE.

Le bilan ambulancier : l’importance d’un travail sérieux

Comme vous l’aurez constaté la teneur du bilan entraînera une bonne étude de la prise en charge à mettre en oeuvre. Chaque acteur de la chaine de soin pourra alors apporter au plus vite une réponse de soins de qualité en fonction des éléments apportés. Ne négligez jamais le bilan, en plus d’être le reflet de votre professionnalisme il pourra sauver des vies et apporter une réponse adaptée au patient et à ses soins.

Œdème aigu du poumon (OAP)

Œdème aigu du poumon (OAP)

L’Œdème aigu du poumon (OAP) c’est quoi ?

Cette détresse respiratoire (dyspnée) aigüe due à une insuffisance cardiaque gauche (ventriculaire) est une URGENCE VITALE – ou Urgence Absolue. Elle doit être détectée et traitée SANS DÉLAI, sous peine d’engager le pronostic vital du patient.

oap -oedeme aigu du poumon - ambulancier, le site de référence

Les causes de l’Œdème aigu du poumon

Le plus souvent, l’étiologie d’un Œdème aigu du poumon (OAP) est une insuffisance ventriculaire. Mais on retrouve d’autres causes telles qu’une poussée hypertensive systémique, une hypervolémie. Plus rarement, mais à ne pas négliger, la soumission à des agents infectieux (virus de la grippe, par exemple, le triste H5N1) ou encore l’inhalation d’un toxique. Le mécanisme: L’insuffisance ventriculaire (ou insuffisance cardiaque gauche) provoque des anomalies au niveau de la circulation sanguine, et, pour le cas qui nous intéresse, au niveau de la “petite circulation”, c’est-à-dire la circulation sanguine pulmonaire. Cette insuffisance ou cette défaillance cardiaque entraîne un défaut de débit sanguin, et, in extenso une augmentation de la pression sanguine intravasculaire. Il en résulte une fuite du plasma vers les alvéoles pulmonaires. Celles-ci s’inondent, n’étant de fait plus capable d’assurer l’échange gazeux O2-CO2. Le patient se noie de l’intérieur.

Les signes de l’Œdème aigu du poumon

Chez une personne présentant un Œdème aigu du poumon – OAP, les signes surviennent brutalement, sans prodromes (signes avant-coureurs), par un essoufflement intense, une toux pouvant s’accompagner d’expectorations mousseuses rosées – attention, ce n’est pas systématique ! – et des crépitements expiratoires caractéristiques. On verra aussi des turgescences jugulaires, ainsi qu’un balancement thoraco-abdominal ou des tirages sterno-cléïdo-mastoïdiens. Une tachycardie (augmentation significative de la fréquence cardiaque > 100/110 bpm, voire plus) accompagne le tableau clinique.

NB: il peut y avoir des signes avant-coureurs (essoufflement progressif à l’effort ou au repos) dans le cas d’un oedème subaigu en fonction de l’évolution plus ou moins rapide de l’insuffisance ventriculaire.

Conduite a tenir par les ambulanciers

Respecter la position adoptée spontanément par la victime (le plus souvent debout: orthopnée) ou assis. Sans antécédents de BPCO ou d’IRC, administrer de l’oxygène au masque HC à raison de 12 à 15 l/minute. Surveiller la SpO2 et rassurer la victime. Demander un renfort SMUR sans délai lors de la transmission du bilan à la régulation du SAMU-Centre 15. Le traitement in situ sera alors d’administrer par intraveineuse des diurétiques dont le chef de file, le Furosémide (en France, son nom commercial est Lasilix®) est le plus couramment utilisé. Le but est d’éliminer un maximum de liquide des alvéoles pulmonaires via le système urinaire. Une fois le patient techniqué et l’évacuation médicalisée, un ECG, un bilan sanguin avec GDS et une échographie permettront de confirmer le diagnostic posé en pré-hospitalier.

Informations

L’analyse des gaz du sang (GDS) montrera une diminution significative à la fois de l’O2 et du CO2. L’ECG quant à lui mettra en évidence une tachycardie accompagnée de troubles du rythme sinusal (pouvant être à l’origine de l’Œdème aigu du poumon – OAP). L’échographie associée à un Doppler permet de montrer l’existence d’un trouble cardiaque et de préciser quantitativement les pressions à l’intérieur de la “petite circulation” – la circulation pulmonaire.

En définitive, le traitement de l’Œdème aigu du poumon – OAP sera le traitement du facteur déclenchant: insuffisance cardiaque, HTA…

Délirium tremens

Délirium tremens

Le délirium tremens

Au décours de nos missions, nous sommes parfois confrontés à ces situations de sevrage alcoolique brutal et involontaire d’un individu. La situation est grave avec une possible menace d’engagement pour le patient, et potentiellement dangereuse pour les professionnels médico-techniciens pré-hospitaliers que nous sommes.

Ce syndrome, dont le nom est souvent galvaudé par le profane, cache en réalité une gravité réelle chez un alcoolique chronique sevré brutalement, de manière volontaire ou non (pendant une hospitalisation, par exemple, ou du fait d’une maladie l’empêchant de boire). Un Pré-Délirium s’installe en général de 24 à 36 heures après la dernière absorption d’alcool, avec tremblements et agitation SANS délire. Sans prise en charge immédiate (personne vivant seule, isolée ou en difficulté sociale), s’ensuit alors le Délirium Tremens proprement dit.

délirium tremens - prise en charge par les ambulanciers

Les symptômes et les signes

Tremblements, soit généralisés, soit ne touchant qu’un ou deux des quatre membres ou encore la langue, sueurs profuses, fièvre, tachycardie nette, agitation et confusion mentale, une méchante déshydratation (mise en évidence par le “Godet” ou le “Pli cutané”), convulsions éventuelles, hallucinations (le plus souvent, il s’agit de zoopsies: le malade “voit” des animaux existant dans la réalité, ou des animaux fantastiques issus de son phantasme…). Le patient auquel nous faisons face “vit son délire” intensément et dans cette activité, peut être amené a commettre des gestes inconsidérés de type défensifs (fuite, défénestration…).

Gravité

La déshydratation mentionnée plus haut est l’un des deux risques majeurs pour la personne, par risque de collapsus cardio-vasculaire (effondrement tensionnel). Les actes dits de défense, comme la fuite par exemple, peuvent entraîner la victime vers une issue fatale de prime abord, par précipitation à travers une fenêtre, sur une chaussée etc…, l’exposant directement à la mort, selon le contexte. Il existe un troisième risque majeur, à effet moins “immédiat” ou “fulgurant”: il s’agit de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, affection grave du cerveau par carence en vitamine B1.

La prise en charge et le traitement

Du fait des actes inconsidérés que la victime peut être amenée à commettre, l’équipage est lui aussi en “danger immédiat” dans ce sens que la victime peut prendre le binôme d’ambulanciers comme une menace dans son délire, et faire face, au lieu de fuir. La violence développée est alors sans limites, car pour la personne en état de DT, il s’agit d’“éliminer la menace”, à défaut de s’y soustraire. Pour elle, c’est une question de survie!
Il est important de garder toujours à l’esprit ce risque de passage à l’acte hétéro-agressif et d’assurer la sécurité de l’équipage. Un renfort SMUR doit être demandé, ainsi qu’éventuellement, un renfort policier.

Le traitement repose sur la réhydratation massive par intraveineuse, avec adjonction d’anxiolytiques benzodiazépiniques à action rapide comme le Triazolam (DC en France: HALCION®) ou d’autres substances anxiolytiques non-benzodiazépiniques telle que le Zolpidem (DC en France: STILNOX®), de structure moléculaire différente, mais toute aussi rapide.

Bien sûr, l’administration simultanée ou en aval de la prise en charge pré-hospitalière, de vitamine B1 aura pour conséquences d’enrayer l’apparition de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. In fine, le Délirium Tremens est une situation explosive qu’il faut de prendre avec le même sérieux qu’un IDM, un angor instable ou encore une dyspnée aigüe.

(Sources: Of Alcohol-linked pathologies, DSM IV, EMT-P Courses, Vancouver EMT Academy, personal feedback, records & datas.)