L’ENTRAVE DE PROGRESSION DES SECOURS : TEXTES

L’ENTRAVE DE PROGRESSION DES SECOURS : TEXTES

Textes de lois et entrave à la progression des secours

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Dans cet article vous retrouverez les différentes notions, issues du Code Pénal, concernant l’entrave aux premiers secours et la notion de non assistance à personne en danger. Quelques articles important puisque vous pouvez à tout moment vous retrouver dans une situation conflictuelle lors d’une intervention. Si en face de vous l’interlocuteur est en mesure de raisonner intelligemment vous pouvez lui expliquer le contenu de ces références et la portée éventuelle de ses gestes passés, présent ou futurs.

Code pénal

Article 223-6

Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 – art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002

Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75000 euros d’amende.

Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Et

Code pénal

Article 223-5

Le fait d’entraver volontairement l’arrivée de secours destinés à faire échapper une personne à un péril imminent ou à combattre un sinistre présentant un danger pour la sécurité des personnes est puni de sept ans d’emprisonnement et de 100000 euros d’amende.

Source officielle : http://www.legifrance.gouv.fr/

A savoir que pour les notions juridiques et le secours à personne je vous recommande vivement l’achat de cet ouvrage : https://www.ambulancier.fr/le-guide-juridique-du-secours-a-personne/

Très complet, une bible de référence avec des explications claires sur des situations très différentes. le tout adapté avec le détail des textes mis à la portée d’un non juriste.

entrave à la progression des secours
Ambulancier, de l’orientation à la pratique professionnelle – 3

Ambulancier, de l’orientation à la pratique professionnelle – 3

De l’orientation à la pratique professionnelle, troisième partie

La troisième partie de ce gros dossier  : ambulancier de l’orientation à la pratique professionnelles. Au programme : stage de découverte et la partie la plus épineuse de ce dossier : le financement.

Le stage de découverte

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C’est une des spécificités de la formation d’ambulancier diplômé. Il ne concerne pas la formation d’auxiliaire ambulancier. Cette dernière formation peut être intégrée sans avoir fait le stage en question. Concernant le stage de découverte : c’est un stage d’une durée de 140h, donc environ 4 semaines.

Il se réalise au sein d’une ou plusieurs entreprise de transport sanitaire agrée par l’institut de formation. Une liste est en général disponible auprès des instituts. Pourquoi ce stage ? Tout simplement pour permettre au stagiaire de prendre réellement conscience du métier. De pouvoir vivre le quotidien, découvrir la professions, ses réalités, ses difficultés, les savoir être et savoir faire nécessaire ; vérifier que son orientation est réaliste et adaptée. C’est le seul corps de métier proposant ce genre de découverte obligatoire.

A l’issu de ce stage vous saurez si votre choix est toujours d’actualité. Si vous vous rendez compte que ce n’est pas quelque chose pour vous, il vous est encore possible de vous arrêter. On ne vous jugera pas sur ce point puisque c’est le but final du stage : Suis-je vraiment fait pour ce job ? A la fin du stage, une évaluation de votre profil sera faite. A la clé une évaluation de votre comportement, de votre motivation et de votre intérêt pour le métier sera réalisée par les professionnels qui vous auront encadré.

Ne négligez pas l’importance capitale de ce stage. Non pas en terme de point éliminatoire pour les sélections, mais plus pour attiser votre curiosité. Posez vos questions, soyez curieux, découvrez le matériel, les techniques, le quotidien, l’organisation de l’entreprise etc. Intégrez vous au sein de l’équipe. Vous ne pourrez exécuter aucunes manipulations durant ce stage. Vous serez présent en tant qu’observateur. Mais rien n’empêche de savoir se montrer utile : une porte qu’on ouvre, des sacs à porter, manipuler le brancard à vide, regarder le matériel etc.

Si votre stage est un succès c’est un pas de plus vers l’épreuve d’admission. En effet pour accéder à la seconde partie des sélections vous devrez présenter l’attestation du stage de découverte. Pour réaliser ce stage vous devrez donc prendre contact avec l’entreprise d’accueil.

Présentez vous directement ou téléphonez avant de passer. Les entreprises de transport sanitaire disposent en général de peu de temps pour vous donc ne soyez pas surpris si vous êtes invités à revenir à un autre moment. Apportez avec vous une copie de votre assurance responsabilité civile (regardez vos contrat auto ou maison. En général c’est intégré) qui vous sera demandé.

Démontrez votre envie car souvent on rencontre de nombreuses personnes désabusées, ou encore trop sûre d’elles et qui ne sont que fardeau pour l’équipe qui encadrera. Il vous faudra rester humble, attentif et surtout vous intégrer sans rester effacé. A mon sens un bon stagiaire est celui qui s’intéresse, curieux, sait se rendre utile. Soignez votre tenue, soyez ponctuel, ne rechignez pas sur les horaires sinon c’est même plus la peine d’espérer travailler comme ambulancier.

Concernant la rémunération/prise en charge : je ne suis pas en mesure de vous renseigner car vous avez tous un profil bien à vous suivant votre situation : ça peut aller du congé sans solde, aux vacances en passant par autre chose. Vous ne serez en tous les cas pas rémunéré par l’entreprise ça c’est certain.

A vous de vous organiser pour la durée. N’hésitez pas à solliciter le chef d’entreprise pour organiser votre temps de stage si vous êtes en activité ou autre. Il n’existe rien d’obligatoire en terme de stage continu tant que les 140 heures sont validées. En règle générale ce stage s’effectue d’une seule traite mais il est possible suivant le cas de figure de devoir fractionner.

Le financement du projet

C’est une partie que je vais faire brève : en effet chaque région, chaque personne suivant son cas est différente. Du fait de sa situation (en activité, chômage,  saisonnier etc), mais aussi de son âge et de la présence des organismes : pôle emploi, association etc.

Il faut savoir que vous devez vous informer auprès de différents organismes :

Pôle emploi : harcelez les ! Suivant à qui vous aurez à faire il vous faudra faire des pieds et des mains mais vous ne devez rien lâcher. Téléphonez, présentez vous chaque jour, faites du forcing mais surtout ne lâchez pas. Vous voulez bosser donc vous devez être formé. Je suis intransigeant avec cet organisme car certains (pas tous encore heureux) font du chiffre ou ne veulent pas faire du cas par cas.

Si votre situation ne permet rien ne leur demandez pas non plus des miracles. Ne demandons pas l’impossible. Mais il est important de solliciter les personnes et les ressources puisque votre avenir professionnel est quelque part en jeu donc pas question de repartir sans rien. Vous pouvez toujours bénéficier de quelque chose si vous cherchez bien.

  • Les conseils généraux : les conseils généraux peuvent s’inscrire dans votre démarche de financement : bourse, formation d’ordre sanitaire et sociale déficitaire en terme de recrutement et donc possibilités de financer certaines formations précises ; que ce soit en intégralité ou via une participation. C’est souvent le cas dans des branches professionnelles déficitaires comme le sanitaire et social.
  • Les missions locales, les associations d’insertion/emploi/etc
  • L’ASP ou Agence des services et paiement qui occupe aussi une place prépondérante en terme de formation.
  • Organisme paritaire collecteur agréé ou OPCA / CIF ou congé Individuel de Formation / FONGECIF etc  pour les personnes en activité. Renseignez vous auprès d’eux pour connaitre les conditions minimum pour déposer un dossier : ancienneté dans l’entreprise, etc.

Consultez le site web de chaque organisme ou encore le bottin téléphonique pour localiser les adresses près de chez vous. Je ne vais pas lister tout ici car les informations évoluent au quotidien. Une adresse postée ici ne sera peut être plus la même demain.

En ce qui concerne le financement : Pensez à préparer au brouillon une lettre de motivation. C’est quelque chose qui prend du temps puisque elle va servir d’éléments prépondérant à la présentation de votre demande de financement : pas de fautes, des arguments réfléchis et béton. Démontrez au travers de cette lettre votre envie. Préparez un dossier sur votre projet professionnel : cv, démarches effectuées sur le métier, informations, cursus de formation, organismes etc.  

Posséder un vrai projet pro sur papier permet déjà de montrer votre motivation, de démontrer que vous avez su faire des démarches en ce sens et que vous êtes en mesure de démontrer que vous avez dans les mains toutes les clés pour accéder à votre souhait de reconversion. Vous êtes prévenu vous allez en baver pour obtenir un financement. Ce ne sera pas la partie la plus simple. Attendez vous à des refus, à des orientations d’un bureau à un autre, d’un organisme à un autre, de courir après les pièces justificatives. C’est une guerre qui se remporte à l’usure et à la patience.

Je ne saurais vous conseiller de partir vous inscrire avec le plus d’éléments concret possible quand à l’acceptation de votre dossier par l’organisme. Il se peut que ça traine et que ça traine. La faute à la lourdeur administrative et le recours à de multiples interlocuteurs et passage de votre dossier dans des commissions diverses et variées chargées de valider votre dossier.

Demandez des accords de principes écrit à joindre à votre dossier d’inscription de formation ! La question du financement est systématiquement abordée durant les épreuves d’admissions orales. Si vous ne pouvez pas être en mesure de démontrer que votre dossier de financement tient la route vous risquez de vous retrouver éjecté au profit d’un autre possédant des garanties plus solides. Et oui ne vous leurrez pas les instituts de formations ne font pas du bénévolat. Les intervenants et le matériel doivent être financés…

Donc c’est la partie la plus sensible de votre démarche pour l’accès à la formation. Je ne peux édifier un dossier type car chaque profil est différent : demandeurs d’emplois, chômeur de longue durée, salariés en activité, intérimaires… Vous avez tous des situations très différentes, un âge différent et donc faire du cas par cas m’est impossible.

N’ hésitez pas à poser vos questions auprès des organismes de formation souvent bien rôdés pour ce genre de situation. ils possèdent souvent les noms et téléphones des personnes à contacter pour court-circuiter le chemin classique. Et une dernière chose pour clore cette partie : ne baissez pas les bras même si la situation semble impossible. il existe toujours des solutions ou des aides obscures que peu connaissent.

Pour le prochain et dernier article de cette série on abordera le sujet des sélections, puis le déroulement de la formation en institut et pour terminer l’intégration de sa future entreprise.

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Ambulancier, modèle de fiche bilan

Ambulancier, modèle de fiche bilan

Pourquoi une fiche bilan

Je vous propose aujourd’hui une fiche bilan destinée à vos prises en charge : intervention SAMU, médecin ou autre qui nécessite l’usage d’une fiche bilan. Je rappelle que cette fiche d’intervention est indispensable car elle permet la traçabilité des informations relatives au patient : renseignements, constantes, ATCD, TTT, gestes effectués, observations, surveillance etc.

Cette fiche est un élément qui doit suivre le patient et doit être intégré à son dossier médical. Grâce à cette fiche chaque intervenant (médecin, IDE etc.) pourra vérifier ce que vous avez vu, entendu, vérifié et ainsi améliorer la qualité des soins. De plus, L’Infirmière d’Accueil et d’Orientation aura les éléments indispensable pour le patient à votre arrivée au service des urgences. Même si le patient sera questionné à nouveau elle sera en mesure de pouvoir faire le lien avec les éléments recueillis.

Une pratique trop peu répandue

C’est une pratique encore trop peu répandue chez certains collègues : d’abord par manque de formation, usage inconnu ou non intégré aux pratiques courantes, par manque de modèle de document etc. Mais il ne tient qu’à vous de prôner cette pratique au sein de votre entreprise et de démontrer à vos collègues l’importance de ce genre de traçabilité.

Fini le bout de papier sur lequel on gribouille ses constantes pour faire son bilan 15 et ensuite transmettre oralement les informations. Cette pratique permet une transmission par écrit. Divers modèles existent mais souvent à mon sens elles restent trop succincte. Il est indispensable de réunir le plus d’informations possibles sans pour autant sombrer dans l’extrême. Cette fiche est un concentré de beaucoup de fiches existantes, d’ajout personnel etc.

Personnaliser et corriger

Cette fiche est la votre. Le modèle existant est modifiable suivant vos demandes : envoyez moi un mail avec vos demandes de modifications et je ferais le nécessaire. Etant donné que j’ai réalisé cette fiche via des moyens logiciels autres que Microsoft Word et autres traitements de textes courant pour faciliter la mise en page,  je ne peux pas vous mettre à disposition un .doc et cie étant donné que ce n’est pas modifiable avec un traitement de texte.

Donc n’hésitez pas au besoin je peux personnaliser le document. Ensuite si vous constatez des erreurs, manques ou autre, surtout faites des retours via les commentaires en bas de l’article. Une fois corrigé je mettrais en ligne la nouvelle version.

Télécharger la fiche Bilan au format A3

Télécharger la fiche bilan au format A4

L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’ambulancier et l’anamnèse du patient

L’anamnèse du patient : une étape cruciale de l’intervention préhospitalière

Alors que l’évaluation primaire (le bilan) vise à découvrir des urgences vitales, l’évaluation secondaire nous permet de détecter d’autres troubles.  Ces troubles peuvent être bénins ou graves, voire mortels dans un futur proche.  L’évaluation secondaire se fait généralement en trois étapes, qui seront développées ici. Le questionnaire est une étape très importante dans l’évaluation secondaire du patient. 

Il permet de faire un bilan rapide de l’état de santé habituel du patient, ainsi que la raison pour laquelle il a fait appel aux services médicaux d’urgence.  Deux acronymes aide-mémoires peuvent être utilisés.  Il est à noter que l’ordre des étapes n’a pas vraiment d’importance, tant que toutes les questions sont posées et qu’on arrive à obtenir les réponses de la part du patient ou de sa famille.

Le premier acronyme est « SAMPLE » (qui signifie « échantillon » en anglais)

  • S    Signes et symptômes (on peut se référer au « OPPQRRRST » pour cette étape) ;
  • A    Allergies connues, surtout médicamenteuses, mais aussi à certaines substances comme l’iode, à certains aliments, mais aussi à certains animaux si cela peut avoir un rôle à jouer avec la nature de l’appel
  • M    Médicaments utilisés par le patient, sur une base régulière.  Notez que l’on s’intéressera autant aux médicaments sous prescription que ceux en vente libre, de même qu’aux produits naturels, homéopathiques, vitamines, etc…
  • P    Passé médical, un résumé des problèmes médicaux déjà connu chez le patient.  Il est important de s’en tenir à ce qui est le plus pertinent.  Une appendicectomie datant de 1963 n’est sûrement pas d’une importance critique dans l’état du patient.  Par contre, une hospitalisation récente l’est beaucoup plus.
  • L    Lunch (Last oral intake – Dernier repas ingéré).  Quand est-ce que le patient a mangé/bu pour la dernière fois.  Est-ce un aliment habituel, est-ce que les autres personnes qui l’ont mangé ont les mêmes signes et symptômes, est-ce que l’on pourrait faire face à une allergie alimentaire.
  • E    Événement ayant précédé l’urgence.  Est-ce que le patient faisait une activité quelconque avant le début des symptômes. Est-ce que cette activité peut être reliée au problème ?

OPQRST

Le second acronyme nous permet d’approfondir notre bilan à propos de la raison de l’appel.  Nous irons chercher les informations pertinentes au niveau de la plainte principale, des signes et symptômes du patient.  Nous utiliserons le « OPPQRRRST ».

  • O    Onset – Début de l’épisode.  S’agit-il d’un commencement soudain, graduel, présent depuis plusieurs jours, quelques minutes, est-ce que la douleur l’a réveillé, etc.
  • P    Provocation – Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition des symptômes.  Est-ce que le patient faisait un effort ou était au repos, etc.
  • P    Palliatif – Est-ce que le patient peut atténuer la douleur en changeant de position, en se reposant, en marchant, etc.
  • Q    Qualification de la douleur – S’agit-il d’un brûlement, d’un serrement, d’un coup de poignard.  Comment le patient décrit-il sa douleur.
  • R    Région – Dans quelle région du corps la douleur est-elle apparue, où est-elle ressentie le plus vivement.
  • R    Référence – Est-ce que la douleur principale est référée ailleurs dans le corps.
  • R    Récurrence – Est-ce le premier épisode ? Est-ce que le patient a déjà ressenti une douleur comparable ?
  • S    Sévérité – Demandez au patient d’indiquer la sévérité de sa douleur sur une échelle de 1 à 10, 1 représentant un état sans douleur et 10 représentant la pire douleur possible.  Notez que puisqu’il s’agit d’une échelle strictement subjective, son utilité est limitée à voir dans quelle mesure les traitements effectués soulagent le patient.
  • T    Temps – Depuis combien de temps la douleur est-elle présente ?

Ces deux acronymes permettent d’établir un bilan de santé global et de circonscrire et d’identifier rapidement le problème du patient.

Seconde étape : mesure des signes vitaux

La deuxième étape de l’évaluation secondaire porte sur la mesure (et la consignation) des signes vitaux.  Pour mémoire, ceux-ci comprennent :

  •  La fréquence cardiaque (indicateur de l’hémodynamie) ;
  • Le niveau de conscience du patient (indicateur des fonctions cérébrales) ;
  • La fréquence ventilatoire (indicateur de la qualité des échanges gazeux) ;
  • La pression artérielle (indicateur de la perfusion) ;
  • La température basale (indicateur de l’homéostasie) ;
  • Les pupilles (indicateur de l’état neurologique central) ;
  • L’oxymétrie ou la saturométrie (indicateur de l’oxygénation) ;
  • La couleur et la texture de la peau (indicateur de l’état général du patient) ;
  • La glycémie capillaire ;
  • L’obtention d’un ECG, qui permet de reconnaître certains troubles du rythme cardiaque.

Tous ces paramètres peuvent être évalués avec différents appareils et techniques, et permettent souvent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic provisoire.  Par exemple, un patient étant dans un état léthargique et qui présente une glycémie capillaire basse souffre probablement d’un épisode hypoglycémique, facile à gérer pour l’intervenant préhospitalier.

La dernière partie de l’évaluation secondaire est une évaluation spécifique du ou des systèmes affectés.  Il faut donc orienter le questionnaire vers la confirmation ou l’infirmation du problème soupçonné.  Par exemple, pour un patient souffrant de douleur thoracique, il faudrait faire une évaluation exhaustive du système cardio-vasculaire et du système ventilatoire.  De même, une altération du niveau de conscience demande une évaluation neurologique, mais aussi un questionnement sur la prise de drogues, une mesure de la glycémie sanguine, etc.

Une bonne évaluation secondaire permet à l’intervenant préhospitalier de mieux répondre aux besoins de son patient.  Il pourra ainsi favoriser la meilleure prise en charge possible, et par là même un meilleur rétablissement éventuel.

Evaluation continue

Reste ensuite l’évaluation continue pendant l’intervention et le transport.  Chez un patient instable, la prise de signes vitaux (surtout le pouls, la ventilation et la pression artérielle) devrait être faite à intervalles de 2-3 minutes pour être capable de détecter rapidement un changement dans l’état du patient.  On peut naturellement adapter ce délai selon la condition du patient.  Néanmoins, même en présence d’un patient très stable, une bonne évaluation globale (signes vitaux, changements dans la condition) devrait être faite toutes les 10 minutes jusqu’au transfert de responsabilité au personnel médical.

Sébastien GAGNON, Paramedic en soins avancés. Canada.

anamnèse - patient - ambulanicer : le site de référence
Choc : physiopathologie

Choc : physiopathologie

Le choc : définition

Le choc est une condition qui met la vie du patient en danger. Lors d’une attaque cardiaque, d’un traumatisme massif, d’une septicémie ou encore d’une réaction anaphylactique, c’est le choc qui va finir par tuer le patient.  L’intervenant préhospitalier peut amenuiser l’impact du choc sur le patient, à condition d’en reconnaître les signes et symptômes précoces.  Nous réviserons donc la physiopathologie du choc. Les autres aspects seront abordés dans des articles subséquents.

Préambule :

De l’importance de la tension artérielle. La pression artérielle mesure plusieurs paramètres. La pression artérielle systolique mesure la force exercée sur le sang par le ventricule gauche. Elle est un indicateur direct du travail du cœur. La pression diastolique de son côté nous renseigne plutôt sur l’état des vaisseaux sanguins, puisque c’est la pression qu’ils exercent sur le sang. C’est la pression diastolique qui permet le retour sanguin au cœur ; c’est donc dire que le débit cardiaque dépend directement de la pression diastolique.

Un autre paramètre dépend des pressions systolique et diastolique. Il s’agit de la pression artérielle moyenne (PAM). La PAM est aussi connue sous le nom de pression de perfusion. C’est en effet grâce à cette pression que l’O2 et les nutriments peuvent quitter le milieu vasculaire pour se retrouver dans le milieu interstitiel.  Pour que ces déplacements puissent se faire normalement, il faut que la PAM soit de 60 mmHg au minimum. En deçà de cette valeur, l’O2 ne traverse plus la paroi des capillaires, et les tissus ne sont plus perfusés. (Pour mémoire, la PAM est calculée en additionnant un tiers de la PA systolique et deux tiers de la PA diastolique).

Le corps humain réagit donc immédiatement lorsqu’il sent une diminution de la PAM.  Une baisse marquée de la PAM va déclencher un choc.  Nous verrons plus bas les causes du choc, classées selon le facteur qui entraîne la baisse de la PAM.

Déroulement du choc

Le choc commence par une baisse de pression artérielle, qui va entraîner une diminution de la perfusion tissulaire (PAM, passage de l’O2 des artérioles vers le milieu interstitiel). Pour que la perfusion tissulaire se fasse de façon convenable, il faut que trois conditions soient satisfaites :

  • Un cœur assurant adéquatement ses fonctions ;
  • Une quantité de sang adéquate dans les vaisseaux sanguins ;
  • Des vaisseaux sanguins en bon état.

Il suffit que l’un de ces items soit affecté pour déclencher un choc. Nous verrons les types de choc selon le système affecté.

Les types de chocs

  • Les chocs dus à une défaillance de la pompe : Il y a deux types de choc qui sont dus à une défaillance de la pompe.
    • La première concerne le cœur lui-même. On parle alors de choc cardiogénique, puisque le problème est le cœur, et qu’un nouveau cœur règlerait le problème. Une grande zone du myocarde qui est infarctée et qui entrave les contractions normales, ou encore une défaillance majeure des valves cardiaques sont des exemples de conditions qui conduisent à un choc cardiogénique. L’infarctus du myocarde est la cause la plus fréquente et la plus observée du choc cardiogénique.
  • La deuxième atteint la capacité du cœur à se contracter efficacement, mais par une contrainte mécanique externe au muscle cardiaque. Par exemple, un mécanicien qui est coincé sous une voiture et qui a le thorax compressé va développer très rapidement un choc obstructif. La tamponnade péricardique ou le pneumothorax sous tension sont aussi des causes de choc obstructif.

Un cœur malade ou entravé n’est pas en mesure de pomper adéquatement le sang vers l’ensemble des tissus. Le débit cardiaque est diminué, et la pression artérielle en dépend directement. Donc, la pression artérielle va baisser, et déclencher le choc.

  • Les chocs dus à une perte de liquide dans les vaisseaux sanguins. Ici aussi, deux types de choc peuvent être observés :
    • Le choc hypovolémique implique une perte de fluide corporel, peu importe la cause (vomissements, diarrhées, déshydratation, brûlures étendues, etc.). Dans ce type de choc, les cellules perdent leur liquide, il vont donc aller en chercher dans le milieu interstitiel (autour des cellules), qui va à son tour aller en chercher dans les vaisseaux sanguins. Le sang, composé à environ 70% d’eau, va en perdre une bonne partie au profit du milieu interstitiel. Le volume sanguin va donc diminuer.
    • Le choc hémorragique, comme son nom l’indique, implique une perte de sang complet. L’hémorragie peut être interne, externe ou occulte, cela ne fait aucune différence. Il n’en demeure pas moins que la quantité totale de sang est diminuée.

 Notre corps ne contient pas assez de sang pour perfuser tous les tissus à la fois. Il y a donc une perfusion sélective qui contrôle la quantité de sang envoyée aux différents tissus selon les besoins. Une perte de volume sanguin va donc faire baisser la pression artérielle dans le corps, puisque les réserves de liquides sont très restreintes et difficilement accessibles.

  • Les chocs qui atteignent les vaisseaux sanguins. Une dilatation subite des vaisseaux sanguins entraîne une diminution de la pression artérielle tout aussi subite. De même, l’augmentation de la perméabilité des capillaires va laisser passer plus de fluides vers le milieu interstitiel. Plusieurs chocs sont classés dans la catégorie des chocs vasogéniques ou distributifs.
    • Les chocs neurogénique et spinal découlent directement de la perte de l’influx nerveux commandant les contractions des vaisseaux sanguins. Lorsqu’aucun influx nerveux ne parvient aux vaisseaux, ceux-ci se relâchent automatiquement.  Lors d’un choc neurogénique, le problème vient de l’encéphale lui-même.  Il n’est alors plus en mesure d’envoyer ses influx. Une commotion cérébrale, un traumatisme crânien, une tumeur ou l’œdème cérébral sont tous des causes de choc neurogénique. Dans le cas du choc spinal, c’est la compression ou la rupture du rachis qui est en cause. L’influx nerveux est donc bien généré au niveau de l’encéphale, mais sa transmission est bloquée par la blessure du rachis, qui n’est plus en mesure de transmettre le message aux vaisseaux cibles.
  • Les chocs toxique et septique, qui sont causés par des infections du sang (septicémie) ou des toxines (toxémie), provoquent une vasodilatation généralisée de même que l’augmentation de la perméabilité des capillaires. C’est une conséquence du relâchement des médiateurs inflammatoires dans le sang.  Dans ces deux cas, en plus de la vasodilatation, on observe un déplacement de fluides du milieu vasculaire vers le milieu interstitiel.
  • Le choc anaphylactique, en réponse à une allergie, va provoquer la même séquence de vasodilatation et d’augmentation de la perméabilité que les chocs précédents. En plus, l’œdème des voies respiratoires peut entraîner une hypoxie qui va empirer et accélérer la cascade du choc.
  • Pour les chocs distributifs, on observe une hypovolémie relative puisque le volume total des vaisseaux sanguins augmente rapidement d’une part; et qu’une quantité appréciable de fluides va migrer vers le milieu interstitiel, d’autre part.

La présence d’un seul ou d’une combinaison de ces phénomènes va entraîner une diminution de la pression artérielle. Le corps a des mécanismes de compensation pour pallier à cette chute. Ces mécanismes sont toujours les mêmes, peu importe l’étiologie du choc en question.

Tous ces mécanismes compensatoires visent le rétablissement de la pression artérielle, et certains tissus seront sacrifiés dans cette bataille. Nous verrons les mécanismes de compensation, les signes et symptômes et les traitements spécifiques dans des articles subséquents.

tension artérielle - choc - physiopathologie
Ambulancier, le bilan

Ambulancier, le bilan

Le bilan ambulancier

Voici un dossier que je vais qualifier d’important étant donné que le bilan est quelque chose de très important et qui permettra au médecin régulateur de juger de la gravité de la situation. L’ambulancier est les yeux et les oreilles du médecin. Un bilan bien établi c’est un patient bien pris en charge.

A la suite de ce dossier vous trouverez une fiche bilan à utiliser lors de vos interventions et à remettre au service d’urgence à l’accueil du patient pour permettre une meilleure traçabilité de la prise en charge. La fiche quand à elle est une réalisation de l’ambulancier pour les nuls sur la base d’une fiche existante. Toute remarque est la bienvenue.Depuis le nouveau décret du 31 août 2007 établissant l’équivalence CCA/ADE, la profession vient de faire un grand pas dans le sens d’une reconnaissance indéniable de notre statut en tant que professionnels de santé.

Dans cette optique, chacun de nous a un devoir de rigueur dans l’exercice de notre métier et ce, quelle que soit la qualification (ADE ou AUXILIAIRE). Cela signifie notamment l’adoption impérative d’un langage médical universel, mais aussi et surtout une approche holistique, c’est-à-dire globale, de l’individu au chevet duquel nous intervenons à la demande du requérant. L’évaluation clinique et les transmissions ne peuvent souffrir d’aucune carence et encore moins de légèreté, quel que soit le cas auquel nous sommes confrontés.

Ainsi, le bilan et les transmissions sont capitales à plus d’un titre : ils permettent au médecin régulateur de faire un télédiagnostic plus fin dans le but de déclencher la réponse la plus adéquate possible, mais aussi d’assurer, une fois le patient déposé au SAU, une traçabilité synthétique qui sera versée au dossier de soin du patient et sur lequel s’appuieront les médecins en hospitalier ainsi que l’équipe pluridisciplinaire qui assurera la continuité des soins. J’attire votre attention sur l’aspect médico-légal de notre engagement.

On peut définir le bilan ainsi : « C’est l’action de rechercher, de collecter et de recouper des informations auprès du malade et/ou de son entourage, permettant à l’ambulancier diplômé et à son auxiliaire, de déduire un tableau clinique mono ou polypathologique en tenant compte en tout premier lieu de l’observation par les sens et par les constantes exprimées, puis de faire le lien avec la ou les conduites à tenir face à ce tableau, en fonction et dans la limite de nos connaissances et des décrets fixant l’attribution de nos compétences. »

L’équipage missionné par le SAMU est le premier maillon de la chaîne de la prise en charge de la personne et de sa (ses) pathologie(s). A ce titre, nous pouvons être déterminants pour le devenir du patient ou de la victime. L’approche et la rencontre entre malade et soignant médico-technique (ambulanciers) sur les lieux est d’une importance fondamentale. C’est au cours de cette première prise de contact que d’emblée, l’équipage doit se poser des questions :

  •  Où sommes-nous?
  • En présence de quelles personnes ?
  • Qui est la victime ?
  • Y en a-t-il plusieurs ?Faut-il faire un tri ?
  • Quelle est la personne de l’entourage la plus anxiogène pour la victime ?
  • De quelles infos disposons-nous au regard de l’habitation ? (sale, propre, ressources financières…)
  • Y a-t-il une personne de confiance ou une personne ressource présente sur les lieux ?
  • Y a-t-il un problème de barrière linguistique ou culturelle à surmonter ?

Ces éléments constituent un point de départ instantané pour situer le contexte socio-économique ou socio-culturel.

IMPORTANT : l’ambulancier et son binôme doivent savoir qu’ils ne seront pas perçus de la même façon en fonction des « zones » entourant la victime, et que le dialogue ou le questionnement n’aura pas les mêmes réponses que cherchent à obtenir les sauveteurs (dans le but de compresser le délai de prise en charge).

Voici les limites de ces zones :

  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime ! attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Evidemment, pour se livrer à une évaluation clinique, le contact avec la victime est très étroit parfois, nous obligeant à utiliser le toucher ou la palpation pour affiner l’évaluation, essentiellement en traumatologie.

J’inclus dans ces zones ceux que l’on nomme les «attendants » – famille, collègues, entourage etc… – et qui seront aussi pris en charge par l’équipage sur le lieu de l’intervention, car ils ne doivent pas être négligés. Ils ont droit, selon leur lien de parenté, à une explication éclairée, précise et sans mensonges, car cela fausserait la confiance instaurée en première instance, à l’arrivée des secours.

Or les attendants sont une source d’information de tout premier ordre sur l’histoire de vie de la victime, ses ATCD, les TTT en cours, les circonstances de survenue du problème etc…  Ici, l’auxiliaire a toute sa place dans la recherche d’informations et de désanxiogénisation de la situation : il s’agit pour lui de rassurer, sans mentir ou minimiser (  minimiser signifierait ne pas reconnaître la détresse du patient !!!), d’écouter activement (faire reformuler), de poser des questions ouvertes (appelant une réponse formulée) ou des questions fermées (seuls le « oui » et le « non » peuvent être des réponses) .

Le bilan doit suivre une trame, un fil conducteur où chacun des deux binômes sait ce qu’il a à faire, dans la complémentarité.

  • Examen ou évaluation clinique. L’observation vaut mieux que toutes les constantes… !
  • Recherche de signes de gravité permettant d’anticiper l’engagement du pronostic vital.
  • Interrogation du patient sur les circonstances de survenue : y a-t-il eu des prodromes (signes avant-coureurs)?
  • Prise des constantes utiles dans le même laps de temps, sans rompre la communication lorsqu’elle est possible avec recherche d’ATCD personnels et familiaux, interrogation sur le ou les TTT en cours (recouper ces informations avec l’équipier ayant pris en charge l’entourage, pour confirmation)

Ceci peut se faire tout en accomplissant des gestes techniques de première urgence lorsque la situation l’exige. (Techniques hémostatiques, application d’O2 – au débit approprié avec le vecteur approprié : attention à l’hypercapnie chez un IRC ou un BPCO connu risque d’abolition bulbaire de la commande nerveuse respiratoire – par exemple, etc…)

Cas particulier de la psychiatrie

Le processus reste le même, avec cependant quelques règles de base à respecter scrupuleusement

  • Penser au risque de passage à l’acte hétéro-agressif ou auto-agressif : le patient peut décompenser à n’importe quel moment et se montrer violent envers les ambulanciers ou envers lui-même assurer la sécurité du binôme +++ et du patient.  Respect des « zones » décrites plus haut.
  • Pratiquer l’écoute active (reformulation et attente de confirmation de la part du patient).
  • Rester empathique mais ferme et ne pas entrer dans le jeu du bénéfice secondaire attendu par le patient.
  • Si la sécurité de l’équipage risque de se trouver compromise, en premier lieu s’extraire du contexte rapidement et ne pas hésiter à demander un renfort policier et en référer immédiatement au MR (la conversation étant horodatée, nous sommes couverts d’un point de vue médico-légal)

Le stress

Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, quelqu’un qui nous est familier, il n’en est  pas de même pour le patient ou la victime : pour lui, la situation est « exceptionnelle ». La gestion du stress du patient est un élément que nous DEVONS prendre en compte, quelles que soient les circonstances. Le stress, c’est quoi ?

C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à  quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibe la recapture de la sérotonine, de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique. Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne malade peut occasionner.

  •  Nous arrivons avec trois-tons et xénons
  • Nous arrivons à deux sur le « territoire » du patient, dans son intimité
  • Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime « bastion » territorial du malade, ultime refuge.
  • Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc…
  • Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, pouvant être perçu par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçu comme une humiliation suprême…

Territoire

Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondammentale chez l’humain. Humiliation : La personne est « malade », « pas bien », « ne peut plus se mouvoir ».

C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de « demander de l’aide », imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine pure ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (parfois majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé.

Voir deux silhouettes debout alors que le patient est couché, « soumis » sur son propre territoire…, entendre les ambulanciers s’adresser à l’entourage en ignorant le patient :  « Eh, je peux quand même parler, non ? »

Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces  en réponse :

  •  Saluer tout le monde avec politesse.
  •  Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  •  Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  •  Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…

TRAÎTER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!!

  • Se rappeler des « zones intersubjectives » décrites plus haut.
  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer +++ mais ne jamais mentir. Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant.

RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38% et la communication non-verbale compte pour environ 55%

Attention aux mimiques. Mimique = jugement de valeur !

Les transmissions

De la qualité de ce qui est noté sur les fiches de bilan élaborées par Christophe, dépend la qualité des transmissions au SAMU centre 15 ainsi que les transmissions lors de la dépose de la personne transportée au SAU.

Rappel : Ces fiches ont un caractère médico-légal puisqu’elles sont la base de l’orientation clinique que le médecin suivra en fonction de ce que l’ambulancier et l’auxiliaire auront noté, et qu’elles seront versées au dossier de soin du patient arrivé au SAU.

La transmission du bilan au SAMU centre 15 se doit d’être structurée, quel que soit l’environnement dans lequel le bilan est transmis – même si c’est parfois très très difficile (on l’a tous vécu… !) Contenu des transmissions = contenu du bilan dans le même ordre. Identité de la personne, sexe, âge, motif de l’appel, constat à l’arrivée de l’équipage, circonstances de survenue du problème, avec ou sans prodrome, selon les ATCD, le ou les TTT en cours, un effort etc…, l’état actuel de la victime, les gestes entrepris, puis attente de la décision du PARM ou du MR sur le lieu d’évacuation.

Pour une question de crédibilité, j’attire votre attention sur le langage universel de la médecine. Une bonne transmission est une transmission technique !

Utiliser le langage médical universel

« douleurs abdominales  aigües hypochondre gauche » au lieu de « la personne a très mal au ventre, en haut à gauche », ou autre cas, « plaintes exprimées : violentes céphalées pulsatiles localisées temporales bilatérales » au lieu de « la personne dit qu’elle a très mal à la tête, comme si ça lui battait les tempes des deux côtés ».

Déjà entendu aussi : « La personne a fait un caca tout noir qui pue vraiment beaucoup. On dirait du goudron, et je vous explique pas le coeur qui bat vite et la tension dans les chaussettes… » On aurait aimé entendre quelque chose de plus professionnel comme : « Emission de selles noires, goudronneuses et nauséabondes accompagnées d’une tachycardie à xxx BPM et une systole à 90… ».

Dans le dernier exemple, le MR sait que les ambulanciers sont face à un tableau clinique qui signe un méléna, autrement dit une hémorragie digestive haute. Mais dans le premier cas de figure, le médecin régulateur, au mieux se moque des ambulanciers (ça vaut aussi pour les pompiers), et au pire il fait en sorte que de tels « professionnels » ne fassent plus de gardes c’est la compagnie toute entière qui est rayée du tableau de garde.

Il nous faut donc prendre l’habitude de parler le « médecin » : quelques exemples communs en vrac… :

  • Mal au ventre = gastralgie
  • Mal à la tête = céphalée
  • Mal au cou ou dans le dos ou dans les lombaires = cervicalgie ou dorsalgie ou lombalgie.
  • Saignement du nez = epistaxis
  • Saignement des oreilles = otorragie
  • Saignement de l’anus = rectorragie
  • Section des veines = phlébotomie
  • Plaie ouverte à l’abdomen = laparotomie
  • Le crâne enfoncé = embarrure
  • Fréquence cardiaque et TA = hémodynamique instable + les valeurs (Ex : FC à 130 bpm + TA 90/60)
  • Saignement du vagin hors période des règles = métrorragie
  • Règles trop abondantes = ménorragie
  • Du sang dans les urines = hématurie
  • Crache du sang = hémoptysie
  • Vomit du sang = hématémèse
  • Respire difficilement = dyspnéique
  • FC > 100-110 = tachycardie. FC < 60 = bradycardie ( attention aux sportifs)
  • FR > 20 = polypnée (ou tachypnée, également admis). FR <12 = bradypnée
  • Exprimer les valeurs de la PA en mmHg plutôt qu’en cmHg. Ex : 130/80 au lieu de 13/8

Bref…, utilisons ce vocabulaire pour être crédibles.

Pour terminer, l’approche d’une victime est une relation humaine qui s’instaure. C’est donc avec l’« humain » qu’il faut travailler, c’est-à-dire l’observation, la discussion, la détection visuelle des signes cliniques.

  • Un dextro chez quelqu’un qui s’est cogné la tête est inutile et constitue une perte de temps.
  • Une SpO2 chez quelqu’un qui s’est fait une entorse est inutile et constitue une perte de temps….

Prenez une SpO2 seulement si vos observations laissent à penser qu’il y a un déficit en O2… Idem pour le dextro : si une personne se casse une jambe, pourquoi un dextro s’il n’y a pas d’ATCD ou de notion de diabète ??? Il faut rester cohérent et travailler avec bon sens et RIGUEUR !

J’insiste sur un dernier point. Et j’insiste LOURDEMENT: Le monitorage et les chiffres sont une chose…, mais RIEN ne remplacera JAMAIS votre flair, votre aptitude à observer, à écouter, mais surtout à ENTENDRE la détresse, et RIEN ne remplacera JAMAIS vos CONNAISSANCES et votre EXPÉRIENCE.

Le bilan ambulancier : l’importance d’un travail sérieux

Comme vous l’aurez constaté la teneur du bilan entraînera une bonne étude de la prise en charge à mettre en oeuvre. Chaque acteur de la chaine de soin pourra alors apporter au plus vite une réponse de soins de qualité en fonction des éléments apportés. Ne négligez jamais le bilan, en plus d’être le reflet de votre professionnalisme il pourra sauver des vies et apporter une réponse adaptée au patient et à ses soins.

PHTLS – Pre Hospital Trauma Life Support

PHTLS – Pre Hospital Trauma Life Support

Principe de la formation PHTLS

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Le cours Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) est un programme de formation continue unique en France. qui met l’accent sur la nécessité de traiter le patient polytraumatisé comme une entité unique, avec des besoins très spécifiques. Cela peut nécessiter une approche du patient traumatisé qui varie des modalités habituelles de prise en charge.

Le PHTLS est conçu sur le principe de l’  » evidence based medicine  » (médecine basée sur des preuves) et privilégie avant toute chose l’efficacité. Basé sur le concept du céle€bre cours ATLS pour médecins, le PHTLS peut vous permettre par son approche pédagogique originale, d’augmenter votre capacité а évaluer l’état de gravité d’un patient, puis а gérer les priorités suivant le principe du  » Treat first what kill first  » (Traiter en premier ce qui tue en premier).

Ce programme de formation révisé tous les quatre ans, est devenu un standard mondialement reconnu par l’ensemble des intervenants pré hospitaliers. Se reposant sur une structure internationale, plus de 350 000 intervenants pré hospitaliers ont été formés depuis 20 ans dans 33 pays. Une étude a montré que la formation au PHTLS d’intervenants pré hospitaliers, peut être associée а une réduction des taux de mortalité et de morbidité. Cette amélioration se traduisant par une réduction de 15, 7 % а 10, 6 % de la mortalité des patients traumatisés sur la zone géographique étudiée.

Déroulement des cours

Le PHTLS est un cours très intensif qui favorise la « réflexion critique ». D’une durée de 16 heures, il s’articule autour d’exposés théoriques axés sur la physiopathologie, et de « stations pratiques » consacrés aux situations cliniques rencontrées sur le terrain. Une évaluation certificative est réalisée а l’issue du cours. La réussite donne lieu а la délivrance d’un certificat émis par la US / National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Ce certificat est valable pour une période de 4 ans. A l’issue de cette période, si vous désirez prolonger la validité de votre formation, il vous sera demandé de suivre une session de remise а niveau d’une durée de 8 heures.

Pour plus d’informations rendez vous sur le site http://www.phtls.fr/PHTLS_France/Accueil.html

Programme du cours :

 Cinématique des traumatismes
 Évaluation et management
 Gestion des voies aériennes et ventilation
 Traumatismes thoraciques
 État de choc et réanimation liquidienne
 Traumatismes abdominaux
 Traumatismes crâniens
 Traumatismes du rachis
 Traumatismes musculo-squelettiques
 Traumatismes thermiques : blessures produites par la chaleur et le froid
 Traumatismes chez l’enfant et la personne âgée
 Les principes des soins pré hospitaliers aux traumatisés

Ouvrage de référence de la formation

https://www.ambulancier.fr/phtls-secours-soins-prehospitaliers-aux-traumatises/