Samu, la naissance

Le premier SAMU

Le premier « SAMU » de France est né vers la fin des années 1950 à Paris en concomitance avec la création des premiers Services de Soins Intensifs des Hôpitaux de Paris. Le mot SAMU – Service d’Aide Médicale Urgente – n’existait pas encore à cette époque. À ce service était attaché le nom de Service Mobile Urgent de Réanimation – SMUR. Mis en place par le docteur Maurice Cara, ce service mobile devait permettre aux patients hospitalisés jugés intransportables, de pouvoir être acheminés vers les premiers services de réanimation des hôpitaux Claude Bernard et Fernand Widal.

L’organisation se faisait selon le schéma suivant : Médecin demandeur du transport, Médecin receveur dans son service de réa, et médecin transporteur – le médecin du SMUR, donc – ce dernier régulant lui-même la demande et l’unité mobile, c’est-à-dire le vecteur de transport. Seuls étaient concernés les transports inter-hospitaliers et ne mettaient en œuvre que la seule Unité Mobile de Soins Intensifs basée à l’hôpital Necker.

Ce n’est que dans les années 1960, date de l’émergence de la demande d’aide médicale urgente du public qu’est né le SAMU, avec un médecin qui ne « sortait » plus mais qui régulait les appels depuis un poste fixe. Son rôle consistait à envoyer les Unités Mobiles Hospitalières des SMUR (les UMH), des médecins privés pour les consultations urgentes à domicile ou alors des ambulances ordinaires pour les évacuations vers les hôpitaux. Souvenons-nous que nous sommes à Paris.

Les autres SAMU sont nés à partir des années 1970 dans toute la France et la régulation médicale basée sur le schéma parisien s’est très lentement généralisée dans tous les départements après la mise en place d’une législation ad hoc.

Le 112

Aujourd’hui, force est de constater que la typologie des appels et, par extension, des missions du SAMU-centre15 s’est beaucoup diversifiée. Pendant ce laps de temps, la société a considérablement évolué et, de fait, les mécanismes de traitement des appels vers le 15 – CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels – sont devenus très complexes et mettent en œuvre  un nombre incroyable de protocoles de réponses adaptées et  concrètes sur le terrain.

L’ensemble du dispositif déjà en place s’est encore modifié lors de la mise en place du numéro unique européen, le 112. Ce numéro, qui est en fait le pendant Européen du 911 Américano-Canadien, regroupe tous les appels à caractère urgent. Que ce soit du domaine  de compétence de la police, de la gendarmerie, des pompiers ou de l’Aide Médicale Urgente, le 112 est devenu LE numéro à composer en cas d’urgence, quelle qu’elle soit, et ce, sur tout le territoire de L’Union Européenne. Il en résulte que des dispositifs ont dû être mis en place dans les SAMU centre 15, mais aussi dans les CTA (Centres de Traitements des Alertes) des pompiers, les COG (Centres Opérationnels de Gendarmerie), et enfin dans la police.

Interconnexions

Ces dispositifs se nomment les interconnexions. Par exemple, si un appel 112 aboutit au SAMU mais que cet appel relève des pompiers, une interconnexion CTA effectuée par l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), de garde au SAMU, bascule en temps réel cet appel vers le Centre de Traitement des Alertes (CTA) du Commandement Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours des pompiers (CODIS).

Dans le même ordre d’idée, souvent le CTA des pompiers reçoit des appels à caractère médical, ne relevant pas de leur compétence. Les gens, paniqués, composent plus volontiers le 18, parce que les pompiers ont la cote auprès du public… Hélas pour eux, leur appel est basculé, via l’interconnexion, au SAMU. Quoi qu’il arrive. Et lorsque l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), décroche en disant « SAMU bonjour… »

On sent l’appelant interloqué au travers de paroles telles que « …Ah, ben, j’avais demandé les pompiers. Je suis sûr(e) pourtant d’avoir composé le 18. ». Contrairement à beaucoup d’idées reçues, la perte de temps dans les cas d’interconnexion est infinitésimale, même pour les cas les plus graves relevant de la ranimation, où le pronostic vital d’une victime est déjà engagé.

Qu’est ce que le SAMU

Comme on peut le supposer, l’évolution rapide de la société a nécessité une adaptation tout aussi rapide des outils utilisés par les SAMU, mais aussi un accroissement des connaissances des personnels qui décrochent le combiné lorsque vous chiffrez le 15 ou le 112 sur votre téléphone. Concrètement, qu’est-ce que le SAMU ? Où le trouve-t-on ? Comment est-il organisé et comment fonctionne-t-il ?

Nous l’avons vu et son nom l’indique clairement, le SAMU est avant tout un SERVICE public. Sa vocation est de traiter, via son Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA), tous les appels du public en situation de demandeur d’assistance médicale. Que ce soit une simple question concernant la pharmacie de garde du week-end ou la demande d’un moyen d’évacuation, le SAMU est conçu pour apporter une réponse sans délai, quelle que soit la nature de la demande.

Chaque département français est doté d’un SAMU, au même titre que d’une préfecture. C’est une constante invariable. En général les locaux des CRRA des SAMU se trouvent dans le plus grand centre hospitalier départemental, ou en tout cas dans un CH disposant d’un « S.A.U. » (Service d’Accueil des Urgences : ce sont des plateaux techniques équivalents des « Trauma Centers » américano-canadiens). 

Par exemple, le SAMU du Doubs (SAMU 25) a son CRRA dans les murs du CHU de Besançon. Pour le SAMU du Vaucluse (SAMU 84), le CRRA se trouve au CH d’Avignon. Pour le Haut-Rhin, (SAMU 68), c’est le CH de Mulhouse qui en abrite le CRRA. Il existe cependant l’une ou l’autre exception, pour les grands départements, comme c’est le cas des Pyrénées-Atlantiques, où il existe deux CRRA. En effet, ce département est divisé en deux parties géographiques, du fait de sa vaste superficie. Le SAMU 64 A a son CRRA au CH de Bayonne, tandis que le SAMU 64 B dispose de son propre CRRA au CH de Pau.

Cela ne change en rien la donne en termes d’efficience puisque les accords passés avec France Télécom ou les trois opérateurs de téléphonie mobile vous relient, selon votre position géographique au CRRA le plus compétent territorialement. Un exemple concret : si un appelant chiffre le 15 ou le 112 depuis Anglet, Biarritz ou St-Jean de Luz, l’appel est transmis au CRRA de Bayonne (SAMU 64 A). En revanche, si vous appelez d’Orthez ou d’Oloron Ste Marie, c’est vers le CRRA de Pau (SAMU 64 B) que l’appel sera basculé.

SAMU, perosnnels, moyens

Comme nous l’avons vu, le SAMU est avant tout une entité disposant d’un CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels) et d’un CESU. Ce dernier, dont l’abréviation signifie en clair Centre d’Enseignement de Soins Urgents, permet aux intervenants des SMUR et autres unités mobiles de Ranimation de suivre des formations continues, des recyclages sur différents appareils comme, par exemple, le défibrillateur externes automatiques, bref, de rester toujours au meilleur niveau de compétences.

C’est aussi dans les CESU que sont envoyés les ambulanciers privés en vue de leur formation. On trouve aussi dans les SAMU, les garages abritant les UMH (Unités Mobiles Hospitalières ou « Ambulances de Réanimation »), les VLM (Véhicules Légers Médicalisés) ou les deux à la fois. Le personnel intervenant à l’aide de ce type de vecteurs SMUR dispose d’espaces de détente, d’une cuisine et de chambres individuelles : une chambre pour le médecin SMUR, une autre pour l’IDE SMUR (Infirmier Diplômé d’Etat) et la dernière pour le conducteur SMUR (soit un ambulancier soit un pompier, selon les départements et les conventions signées entre le Centre Hospitalier et le CODIS ou la centrale ambulancière du secteur).

Le CRRA, quant à lui, est un local où travaillent en complémentarité les Assistants de Régulation Médicale (ARM) et les MR (Médecins Régulateurs). Le nombre de ces personnels hospitaliers varie évidemment en fonction du nombre d’habitants par département. Plus la densité démographique et la population est élevée, plus il y a de MR et d’Assistant de Régulation Médicale (ARM),, puisque le nombre d’appels traités est forcément proportionnel à la population.

Quel est le rôle de chacun de ces intervenants ?

En début de chaîne, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),. Il est l’auxiliaire du médecin dans la réception et la gestion des appels. Ses tâches sont nombreuses et complexes, et mobilisent des connaissances approfondies en anatomie et physiopathologie. Sans être un médecin avec Bac +7 ou plus, un Assistant de Régulation Médicale (ARM), doit pouvoir évaluer une situation très rapidement, tout en saisissant sur un fichier informatique les coordonnées du requérant, le motif de la demande. Dans le même temps, il procède à un  questionnement  de l’appelant afin d’éliminer toute étiologie qui conférerait à la situation de l’appelant un caractère d’urgence vitale ou urgence absolue.

Par des questions simples, des mots simples, accessibles à tous et en particuliers à des citoyens français issus de l’immigration et maîtrisant mal le français, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),doit pouvoir être compris dans son questionnement et comprendre le motif de l’appelant de sorte à le rassurer, à le calmer en même temps. Dans la mesure du possible, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),traitera la demande seul, sans mobiliser le MR, mais sans toutefois faire preuve d’un excès de confiance qui pourrait avoir des conséquences médico-légales.

Si la situation est du ressort des compétences du seul Assistant de Régulation Médicale (ARM),, celui-ci pourra prodiguer des conseils téléphoniques pour le bien-être de la victime ou pour éviter l’aggravation de son état, tout en déclenchant simultanément le moyen de secours adapté au cas. Si, au contraire, la situation dépasse la compétence de l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), après que ce dernier ait procédé à un interrogatoire primaire saisi informatiquement et à l’issue duquel il juge le cas relèvant du MR, le PARM va switcher l’appelant vers le Médecin Régulateur simultanément à la transmission de la « fiche informatique » de l’appelant. Le MR prendra alors connaissance de la typologie du cas par la fiche synoptique où aura déjà été jetée les bases de l’orientation de la pathologie.

Exemple : un malaise chez un jeune homme de trente ans avec perte de connaissance, toujours inconscient, de survenue brutale, sur son lieu de travail, à son domicile ou sur la voie publique, sans antécédents connus à priori – l’appelant est forcément un tiers qui ne connaît pas nécessairement la victime . L’ Assistant de Régulation Médicale (ARM), après avoir demandé à ce que la victime soit placée en PLS, ou au moins allongée sur le flanc – afin d’éviter, en cas de vomissements, que la victime se noie dans ses vomissements par inhalation si elle reste étendue sur le dos – bascule l’appel vers le MR. Ce dernier dispose donc déjà des informations basiques sur les circonstances de survenue du problème et sur l’état actuel de la victime.

Ensuite, par un interrogatoire plus poussé, médical, il pourra établir un télédiagnostic, c’est-à-dire un diagnostic à distance, en aveugle, sur la seule foi de l’appelant, par opposition à un diagnostic clinique réalisé in situ par un praticien en présence de son patient. Une fois le MR renseigné, il lui appartient alors de décider du choix du moyen de secours à déclencher, tâche qu’il confie à l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), en lui redonnant accès à la fiche informatique renseignée de compléments.

L’Assistant de Régulation Médicale (ARM), exécute l’ordre du médecin et déclenche le moyen choisi par le MR. Au vu de la difficulté pour un Médecin Régulateur d’établir un télédiagnostic aveugle, on comprendra que le MR est toujours un médecin chevronné, ayant une solide expérience de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe.

Si vous appelez le SAMU centre 15 de votre département et que l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), votre premier interlocuteur vous relie au MR, vous pouvez être rassuré : vous parlez alors avec un médecin  qui sait à chaque instant ce qu’il fait, et qui, à n’en pas douter, saura déclencher le secours le plus exactement adapté à votre situation. Dans les services d’urgence auxquels sont rattachés les médecins, ceux qui deviennent MR sont triés sur le volet avec une extrême rigueur.

Les envois de moyens

On l’a vu, dans un CRRA, le travail de l’ARM et du médecin est vraiment un travail de complémentarité. Ces deux catégories de personnels doivent également connaître tous les protocoles de déclenchement des moyens dont ils disposent, et ces moyens sont nombreux.

De l’envoi du médecin de garde au domicile jusqu’à l’évacuation sanitaire par avion ou hélicoptère (EVASAN), en passant par les moyens terrestres comme les pompiers sur voie publique, les ambulanciers aux domiciles, les SMUR – Service Mobile Urgent de Ranimation-, il existe à disposition des SAMU un large panel de moyens de secours qui peuvent êtres déclenchés 24h/24, 365 jours par an.

Le choix du moyen, laissé à la discrétion du MR, est toujours motivé par les différents degrés d’urgence avec comme objectif numéro un : la compression du temps de prise en charge du patient au vu de l’urgence et de l’hypothétique engagement du pronostic vital de celui-ci.

Nous l’avons vu plus haut, la typologie des appels aujourd’hui n’est plus la même que celle d’il y a 15 ans. Voici une liste non exhaustive du type d’appel  que peuvent avoir à gérer les ARM et in extenso, les MR:

  • Renseignements généraux (dentiste ou pharmacie de garde)
  • Conseils médicaux (posologie d’un médicament)
  • Demande de médecin de garde (angine, gastro-entérite…)
  • Demande du pédiatre de garde (le nourrisson est malade…)
  • Demande de médecin légiste (suicides, morts suspectes…)
  • Demande du médecin d’astreinte Accident d’Exposition au Sang (AES)
  • AVP (Accident sur la Voie Publique : VL contre piéton, moto …)
  • AT (Accident du travail : agricole, en usine …)
  • Transferts médicalisés inter- et intra-hospitaliers
  • Détresses vitales (Arrêt Cardio Respiratoire, Accident Vasculaire Cérébral, hémorragies,     Œdème Aigu Pulmonaire, crise d’asthme aiguë…)
  • Demande d’hélicoptère (secours héliporté, EVASAN)
  • Problèmes médicaux divers (Psychiatrie, Pédiatrie, Toxicomanie, Ethylisme…)
  • Demande de numéros de téléphone spécifiques (Centre Anti-poison, Anti-rabique)
  • Tentatives de suicide (médicamenteuse, pendaison, arme à feu, arme blanche, défénestration…)
  • Téléalarme (alarmes dont sont dotées certaines personnes âgées maintenues à domicile)
  • Accidents divers ( noyade, crash d’aéronef, VTT, football…)
  • Brûlures (par feu, par agent chimique ou par électrisation…)
  • Intoxications (médicamenteuses, monoxyde de carbone – CO)
  • Demande de médecin pour le Commissariat de police (GAV – Garde à Vue…)

Cette liste, non exhaustive je te le rappelle, met en évidence un problème majeur propre au système français de l’aide médicale urgente. En ce sens, elle rejoint la célèbre phrase que le général De Gaulle a prononcée en 1961 : «  Les Français sont des veaux ! ».

Sur tous les items de la liste, beaucoup relèvent de l’assistance au sens péjoratif du terme. Tu prends l’exemple de la demande de pharmacie de garde : il suffirait à l’appelant d’ouvrir son quotidien régional, et de chercher, sous sa commune, le nom de la pharmacie de garde dans son secteur. Mais oui donc, ouvrir et tourner les pages d’un journal ça prend du temps, ça prends du courage, ça prend de la force, là, n’est-ce pas ?

C’est tellement plus facile de chiffrer le 15. Le résultat est qu’une ligne téléphonique reste bloquée le temps de fournir le renseignement alors qu’il y a peut-être un réel péril par ailleurs. Les ARM ont évidemment un système de hiérarchisation des appels entrants selon l’urgence, mais tout de même, l’appel pour la pharmacie de garde devra être traité comme pour tout autre appel, par la saisie d’une fiche informatique.

Le personnel de terrain

En aval des personnels affectés au CRRA, on retrouve nos personnels du SAMU qui vont sur le terrain : les équipes SMUR. Elles se composent soit d’un médecin et d’un ou une IDE, plus le conducteur (ambulancier ou pompier), soit du seul médecin à la condition qu’il soit praticien hospitalier senior accompagné du conducteur, sans IDE. Chacun a un rôle à tenir. Le médecin diagnostique et donne les instructions pour la prise en charge de la victime, comme par exemple de poser une perfusion, d’injecter des bolus médicamenteux etc…

L’IDE pique la victime, réalisant ce qu’on appelle une Voie Veineuse Périphérique – en général une veine de la main- prépare les mélanges de médicaments injectables, en « claquant » les ampoules contenant les solutions. Le conducteur, auxiliaire médical, pose les pastilles pour un ECG par exemple, prépare les flacons de perfusion en les « percutant » avec la tubulure etc…

Ce dernier peut aussi être appelé à préparer lui-même les solutions injectables si l’IDE est débordé(e). Sous la direction du médecin, l’ambulancier SMUR préparera donc, par exemple, une seringue contenant 10 cc d’adrénaline, ou peut-être devra-t-il régler le débit par heure sur le pousse seringue électrique etc… Les équipes SMUR interviennent directement sur ordre du Médecin Régulateur en même temps qu’est déclenchée une ASSU ou un VSAV (Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes) des pompiers.

Ou alors, elles sont envoyées en renfort d’une ASSU ou d’un VSAV après réception par le Médecin Régulateur, via l’ARM, du bilan effectué sur les lieux, lorsque l’intervention se présente mal et que le pronostic vital de la victime s’engage ou présente un risque d’engagement.

Qu’il pleuve, qu’il neige ou qu’il vente, en rase campagne, en forêt, sur une autoroute, en montagne, sur des voies de chemin de fer ou chez le particulier, parfois face à un forcené armé, les équipes SMUR sont sur tous les fronts, dans des conditions parfois extrêmement difficiles. Je tiens ici à  rendre un hommage particulier à ces femmes et ces hommes ordinaires qui font preuve d’abnégation, d’empathie et d’un courage exceptionnel pour porter assistance et secourir des gens dont la vie ne tient plus qu’à un fil, parfois très ténu, et qu’ils arrivent à ramener dans le monde des vivants…

En plus de ses propres équipes, le SAMU dispose, selon les nécessités, d’ambulanciers privés (domiciles, lieux publics) ou de pompiers (voie publique). Le SAMU peut aussi mobiliser les médecins libéraux, ou des entités telles que SOS Médecins, pour les consultations à domicile

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Jean LAENGY

Jean LAENGY

Ambulancier SMUR depuis 2001, j'ai commencé dans ce métier en 1995 en tant qu'AFPS. Une fois mes qualifications en poche, j'ai eu la chance de voyager dans le cadre de ma profession. SMUR de Colmar puis ambulancier à Biarritz en passant par le SMUR de Montbéliard avant de revenir en Alsace où j'ai entamé des études d'infirmier. Trouvant à travers mes stages le métier d'IDE peu intéressant car trop protocolaire, je suis retourné sur le terrain de l'UPH et de la PDS en tant qu'ambulancier DE. J'exerce toujours ce métier avec la même passion qu'aux débuts.

La France et le Paramédic

La France et le Paramédic

Je suis... Paramedic On le constate de plus en plus, c'est un phénomène qui a prit de l'ampleur ces deux ou trois dernières années : de plus en plus d'ambulanciers ou même...

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