Samu, la naissance

Samu, la naissance

Le premier SAMU

Le premier « SAMU » de France est né vers la fin des années 1950 à Paris en concomitance avec la création des premiers Services de Soins Intensifs des Hôpitaux de Paris. Le mot SAMU – Service d’Aide Médicale Urgente – n’existait pas encore à cette époque. À ce service était attaché le nom de Service Mobile Urgent de Réanimation – SMUR. Mis en place par le docteur Maurice Cara, ce service mobile devait permettre aux patients hospitalisés jugés intransportables, de pouvoir être acheminés vers les premiers services de réanimation des hôpitaux Claude Bernard et Fernand Widal.

L’organisation se faisait selon le schéma suivant : Médecin demandeur du transport, Médecin receveur dans son service de réa, et médecin transporteur – le médecin du SMUR, donc – ce dernier régulant lui-même la demande et l’unité mobile, c’est-à-dire le vecteur de transport. Seuls étaient concernés les transports inter-hospitaliers et ne mettaient en œuvre que la seule Unité Mobile de Soins Intensifs basée à l’hôpital Necker.

Ce n’est que dans les années 1960, date de l’émergence de la demande d’aide médicale urgente du public qu’est né le SAMU, avec un médecin qui ne « sortait » plus mais qui régulait les appels depuis un poste fixe. Son rôle consistait à envoyer les Unités Mobiles Hospitalières des SMUR (les UMH), des médecins privés pour les consultations urgentes à domicile ou alors des ambulances ordinaires pour les évacuations vers les hôpitaux. Souvenons-nous que nous sommes à Paris.

Les autres SAMU sont nés à partir des années 1970 dans toute la France et la régulation médicale basée sur le schéma parisien s’est très lentement généralisée dans tous les départements après la mise en place d’une législation ad hoc.

Le 112

Aujourd’hui, force est de constater que la typologie des appels et, par extension, des missions du SAMU-centre15 s’est beaucoup diversifiée. Pendant ce laps de temps, la société a considérablement évolué et, de fait, les mécanismes de traitement des appels vers le 15 – CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels – sont devenus très complexes et mettent en œuvre  un nombre incroyable de protocoles de réponses adaptées et  concrètes sur le terrain.

L’ensemble du dispositif déjà en place s’est encore modifié lors de la mise en place du numéro unique européen, le 112. Ce numéro, qui est en fait le pendant Européen du 911 Américano-Canadien, regroupe tous les appels à caractère urgent. Que ce soit du domaine  de compétence de la police, de la gendarmerie, des pompiers ou de l’Aide Médicale Urgente, le 112 est devenu LE numéro à composer en cas d’urgence, quelle qu’elle soit, et ce, sur tout le territoire de L’Union Européenne. Il en résulte que des dispositifs ont dû être mis en place dans les SAMU centre 15, mais aussi dans les CTA (Centres de Traitements des Alertes) des pompiers, les COG (Centres Opérationnels de Gendarmerie), et enfin dans la police.

Interconnexions

Ces dispositifs se nomment les interconnexions. Par exemple, si un appel 112 aboutit au SAMU mais que cet appel relève des pompiers, une interconnexion CTA effectuée par l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), de garde au SAMU, bascule en temps réel cet appel vers le Centre de Traitement des Alertes (CTA) du Commandement Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours des pompiers (CODIS).

Dans le même ordre d’idée, souvent le CTA des pompiers reçoit des appels à caractère médical, ne relevant pas de leur compétence. Les gens, paniqués, composent plus volontiers le 18, parce que les pompiers ont la cote auprès du public… Hélas pour eux, leur appel est basculé, via l’interconnexion, au SAMU. Quoi qu’il arrive. Et lorsque l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), décroche en disant « SAMU bonjour… »

On sent l’appelant interloqué au travers de paroles telles que « …Ah, ben, j’avais demandé les pompiers. Je suis sûr(e) pourtant d’avoir composé le 18. ». Contrairement à beaucoup d’idées reçues, la perte de temps dans les cas d’interconnexion est infinitésimale, même pour les cas les plus graves relevant de la ranimation, où le pronostic vital d’une victime est déjà engagé.

Qu’est ce que le SAMU

Comme on peut le supposer, l’évolution rapide de la société a nécessité une adaptation tout aussi rapide des outils utilisés par les SAMU, mais aussi un accroissement des connaissances des personnels qui décrochent le combiné lorsque vous chiffrez le 15 ou le 112 sur votre téléphone. Concrètement, qu’est-ce que le SAMU ? Où le trouve-t-on ? Comment est-il organisé et comment fonctionne-t-il ?

Nous l’avons vu et son nom l’indique clairement, le SAMU est avant tout un SERVICE public. Sa vocation est de traiter, via son Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA), tous les appels du public en situation de demandeur d’assistance médicale. Que ce soit une simple question concernant la pharmacie de garde du week-end ou la demande d’un moyen d’évacuation, le SAMU est conçu pour apporter une réponse sans délai, quelle que soit la nature de la demande.

Chaque département français est doté d’un SAMU, au même titre que d’une préfecture. C’est une constante invariable. En général les locaux des CRRA des SAMU se trouvent dans le plus grand centre hospitalier départemental, ou en tout cas dans un CH disposant d’un « S.A.U. » (Service d’Accueil des Urgences : ce sont des plateaux techniques équivalents des « Trauma Centers » américano-canadiens). 

Par exemple, le SAMU du Doubs (SAMU 25) a son CRRA dans les murs du CHU de Besançon. Pour le SAMU du Vaucluse (SAMU 84), le CRRA se trouve au CH d’Avignon. Pour le Haut-Rhin, (SAMU 68), c’est le CH de Mulhouse qui en abrite le CRRA. Il existe cependant l’une ou l’autre exception, pour les grands départements, comme c’est le cas des Pyrénées-Atlantiques, où il existe deux CRRA. En effet, ce département est divisé en deux parties géographiques, du fait de sa vaste superficie. Le SAMU 64 A a son CRRA au CH de Bayonne, tandis que le SAMU 64 B dispose de son propre CRRA au CH de Pau.

Cela ne change en rien la donne en termes d’efficience puisque les accords passés avec France Télécom ou les trois opérateurs de téléphonie mobile vous relient, selon votre position géographique au CRRA le plus compétent territorialement. Un exemple concret : si un appelant chiffre le 15 ou le 112 depuis Anglet, Biarritz ou St-Jean de Luz, l’appel est transmis au CRRA de Bayonne (SAMU 64 A). En revanche, si vous appelez d’Orthez ou d’Oloron Ste Marie, c’est vers le CRRA de Pau (SAMU 64 B) que l’appel sera basculé.

SAMU, perosnnels, moyens

Comme nous l’avons vu, le SAMU est avant tout une entité disposant d’un CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels) et d’un CESU. Ce dernier, dont l’abréviation signifie en clair Centre d’Enseignement de Soins Urgents, permet aux intervenants des SMUR et autres unités mobiles de Ranimation de suivre des formations continues, des recyclages sur différents appareils comme, par exemple, le défibrillateur externes automatiques, bref, de rester toujours au meilleur niveau de compétences.

C’est aussi dans les CESU que sont envoyés les ambulanciers privés en vue de leur formation. On trouve aussi dans les SAMU, les garages abritant les UMH (Unités Mobiles Hospitalières ou « Ambulances de Réanimation »), les VLM (Véhicules Légers Médicalisés) ou les deux à la fois. Le personnel intervenant à l’aide de ce type de vecteurs SMUR dispose d’espaces de détente, d’une cuisine et de chambres individuelles : une chambre pour le médecin SMUR, une autre pour l’IDE SMUR (Infirmier Diplômé d’Etat) et la dernière pour le conducteur SMUR (soit un ambulancier soit un pompier, selon les départements et les conventions signées entre le Centre Hospitalier et le CODIS ou la centrale ambulancière du secteur).

Le CRRA, quant à lui, est un local où travaillent en complémentarité les Assistants de Régulation Médicale (ARM) et les MR (Médecins Régulateurs). Le nombre de ces personnels hospitaliers varie évidemment en fonction du nombre d’habitants par département. Plus la densité démographique et la population est élevée, plus il y a de MR et d’Assistant de Régulation Médicale (ARM),, puisque le nombre d’appels traités est forcément proportionnel à la population.

Quel est le rôle de chacun de ces intervenants ?

En début de chaîne, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),. Il est l’auxiliaire du médecin dans la réception et la gestion des appels. Ses tâches sont nombreuses et complexes, et mobilisent des connaissances approfondies en anatomie et physiopathologie. Sans être un médecin avec Bac +7 ou plus, un Assistant de Régulation Médicale (ARM), doit pouvoir évaluer une situation très rapidement, tout en saisissant sur un fichier informatique les coordonnées du requérant, le motif de la demande. Dans le même temps, il procède à un  questionnement  de l’appelant afin d’éliminer toute étiologie qui conférerait à la situation de l’appelant un caractère d’urgence vitale ou urgence absolue.

Par des questions simples, des mots simples, accessibles à tous et en particuliers à des citoyens français issus de l’immigration et maîtrisant mal le français, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),doit pouvoir être compris dans son questionnement et comprendre le motif de l’appelant de sorte à le rassurer, à le calmer en même temps. Dans la mesure du possible, l’Assistant de Régulation Médicale (ARM),traitera la demande seul, sans mobiliser le MR, mais sans toutefois faire preuve d’un excès de confiance qui pourrait avoir des conséquences médico-légales.

Si la situation est du ressort des compétences du seul Assistant de Régulation Médicale (ARM),, celui-ci pourra prodiguer des conseils téléphoniques pour le bien-être de la victime ou pour éviter l’aggravation de son état, tout en déclenchant simultanément le moyen de secours adapté au cas. Si, au contraire, la situation dépasse la compétence de l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), après que ce dernier ait procédé à un interrogatoire primaire saisi informatiquement et à l’issue duquel il juge le cas relèvant du MR, le PARM va switcher l’appelant vers le Médecin Régulateur simultanément à la transmission de la « fiche informatique » de l’appelant. Le MR prendra alors connaissance de la typologie du cas par la fiche synoptique où aura déjà été jetée les bases de l’orientation de la pathologie.

Exemple : un malaise chez un jeune homme de trente ans avec perte de connaissance, toujours inconscient, de survenue brutale, sur son lieu de travail, à son domicile ou sur la voie publique, sans antécédents connus à priori – l’appelant est forcément un tiers qui ne connaît pas nécessairement la victime . L’ Assistant de Régulation Médicale (ARM), après avoir demandé à ce que la victime soit placée en PLS, ou au moins allongée sur le flanc – afin d’éviter, en cas de vomissements, que la victime se noie dans ses vomissements par inhalation si elle reste étendue sur le dos – bascule l’appel vers le MR. Ce dernier dispose donc déjà des informations basiques sur les circonstances de survenue du problème et sur l’état actuel de la victime.

Ensuite, par un interrogatoire plus poussé, médical, il pourra établir un télédiagnostic, c’est-à-dire un diagnostic à distance, en aveugle, sur la seule foi de l’appelant, par opposition à un diagnostic clinique réalisé in situ par un praticien en présence de son patient. Une fois le MR renseigné, il lui appartient alors de décider du choix du moyen de secours à déclencher, tâche qu’il confie à l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), en lui redonnant accès à la fiche informatique renseignée de compléments.

L’Assistant de Régulation Médicale (ARM), exécute l’ordre du médecin et déclenche le moyen choisi par le MR. Au vu de la difficulté pour un Médecin Régulateur d’établir un télédiagnostic aveugle, on comprendra que le MR est toujours un médecin chevronné, ayant une solide expérience de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe.

Si vous appelez le SAMU centre 15 de votre département et que l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), votre premier interlocuteur vous relie au MR, vous pouvez être rassuré : vous parlez alors avec un médecin  qui sait à chaque instant ce qu’il fait, et qui, à n’en pas douter, saura déclencher le secours le plus exactement adapté à votre situation. Dans les services d’urgence auxquels sont rattachés les médecins, ceux qui deviennent MR sont triés sur le volet avec une extrême rigueur.

Les envois de moyens

On l’a vu, dans un CRRA, le travail de l’ARM et du médecin est vraiment un travail de complémentarité. Ces deux catégories de personnels doivent également connaître tous les protocoles de déclenchement des moyens dont ils disposent, et ces moyens sont nombreux.

De l’envoi du médecin de garde au domicile jusqu’à l’évacuation sanitaire par avion ou hélicoptère (EVASAN), en passant par les moyens terrestres comme les pompiers sur voie publique, les ambulanciers aux domiciles, les SMUR – Service Mobile Urgent de Ranimation-, il existe à disposition des SAMU un large panel de moyens de secours qui peuvent êtres déclenchés 24h/24, 365 jours par an.

Le choix du moyen, laissé à la discrétion du MR, est toujours motivé par les différents degrés d’urgence avec comme objectif numéro un : la compression du temps de prise en charge du patient au vu de l’urgence et de l’hypothétique engagement du pronostic vital de celui-ci.

Nous l’avons vu plus haut, la typologie des appels aujourd’hui n’est plus la même que celle d’il y a 15 ans. Voici une liste non exhaustive du type d’appel  que peuvent avoir à gérer les ARM et in extenso, les MR:

  • Renseignements généraux (dentiste ou pharmacie de garde)
  • Conseils médicaux (posologie d’un médicament)
  • Demande de médecin de garde (angine, gastro-entérite…)
  • Demande du pédiatre de garde (le nourrisson est malade…)
  • Demande de médecin légiste (suicides, morts suspectes…)
  • Demande du médecin d’astreinte Accident d’Exposition au Sang (AES)
  • AVP (Accident sur la Voie Publique : VL contre piéton, moto …)
  • AT (Accident du travail : agricole, en usine …)
  • Transferts médicalisés inter- et intra-hospitaliers
  • Détresses vitales (Arrêt Cardio Respiratoire, Accident Vasculaire Cérébral, hémorragies,     Œdème Aigu Pulmonaire, crise d’asthme aiguë…)
  • Demande d’hélicoptère (secours héliporté, EVASAN)
  • Problèmes médicaux divers (Psychiatrie, Pédiatrie, Toxicomanie, Ethylisme…)
  • Demande de numéros de téléphone spécifiques (Centre Anti-poison, Anti-rabique)
  • Tentatives de suicide (médicamenteuse, pendaison, arme à feu, arme blanche, défénestration…)
  • Téléalarme (alarmes dont sont dotées certaines personnes âgées maintenues à domicile)
  • Accidents divers ( noyade, crash d’aéronef, VTT, football…)
  • Brûlures (par feu, par agent chimique ou par électrisation…)
  • Intoxications (médicamenteuses, monoxyde de carbone – CO)
  • Demande de médecin pour le Commissariat de police (GAV – Garde à Vue…)

Cette liste, non exhaustive je te le rappelle, met en évidence un problème majeur propre au système français de l’aide médicale urgente. En ce sens, elle rejoint la célèbre phrase que le général De Gaulle a prononcée en 1961 : «  Les Français sont des veaux ! ».

Sur tous les items de la liste, beaucoup relèvent de l’assistance au sens péjoratif du terme. Tu prends l’exemple de la demande de pharmacie de garde : il suffirait à l’appelant d’ouvrir son quotidien régional, et de chercher, sous sa commune, le nom de la pharmacie de garde dans son secteur. Mais oui donc, ouvrir et tourner les pages d’un journal ça prend du temps, ça prends du courage, ça prend de la force, là, n’est-ce pas ?

C’est tellement plus facile de chiffrer le 15. Le résultat est qu’une ligne téléphonique reste bloquée le temps de fournir le renseignement alors qu’il y a peut-être un réel péril par ailleurs. Les ARM ont évidemment un système de hiérarchisation des appels entrants selon l’urgence, mais tout de même, l’appel pour la pharmacie de garde devra être traité comme pour tout autre appel, par la saisie d’une fiche informatique.

Le personnel de terrain

En aval des personnels affectés au CRRA, on retrouve nos personnels du SAMU qui vont sur le terrain : les équipes SMUR. Elles se composent soit d’un médecin et d’un ou une IDE, plus le conducteur (ambulancier ou pompier), soit du seul médecin à la condition qu’il soit praticien hospitalier senior accompagné du conducteur, sans IDE. Chacun a un rôle à tenir. Le médecin diagnostique et donne les instructions pour la prise en charge de la victime, comme par exemple de poser une perfusion, d’injecter des bolus médicamenteux etc…

L’IDE pique la victime, réalisant ce qu’on appelle une Voie Veineuse Périphérique – en général une veine de la main- prépare les mélanges de médicaments injectables, en « claquant » les ampoules contenant les solutions. Le conducteur, auxiliaire médical, pose les pastilles pour un ECG par exemple, prépare les flacons de perfusion en les « percutant » avec la tubulure etc…

Ce dernier peut aussi être appelé à préparer lui-même les solutions injectables si l’IDE est débordé(e). Sous la direction du médecin, l’ambulancier SMUR préparera donc, par exemple, une seringue contenant 10 cc d’adrénaline, ou peut-être devra-t-il régler le débit par heure sur le pousse seringue électrique etc… Les équipes SMUR interviennent directement sur ordre du Médecin Régulateur en même temps qu’est déclenchée une ASSU ou un VSAV (Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes) des pompiers.

Ou alors, elles sont envoyées en renfort d’une ASSU ou d’un VSAV après réception par le Médecin Régulateur, via l’ARM, du bilan effectué sur les lieux, lorsque l’intervention se présente mal et que le pronostic vital de la victime s’engage ou présente un risque d’engagement.

Qu’il pleuve, qu’il neige ou qu’il vente, en rase campagne, en forêt, sur une autoroute, en montagne, sur des voies de chemin de fer ou chez le particulier, parfois face à un forcené armé, les équipes SMUR sont sur tous les fronts, dans des conditions parfois extrêmement difficiles. Je tiens ici à  rendre un hommage particulier à ces femmes et ces hommes ordinaires qui font preuve d’abnégation, d’empathie et d’un courage exceptionnel pour porter assistance et secourir des gens dont la vie ne tient plus qu’à un fil, parfois très ténu, et qu’ils arrivent à ramener dans le monde des vivants…

En plus de ses propres équipes, le SAMU dispose, selon les nécessités, d’ambulanciers privés (domiciles, lieux publics) ou de pompiers (voie publique). Le SAMU peut aussi mobiliser les médecins libéraux, ou des entités telles que SOS Médecins, pour les consultations à domicile

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Parcours coordonné de santé et diagnostic tardif

Parcours coordonné de santé et diagnostic tardif

Réflexion sur une causalité délétère

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Le Parcours Coordonné de Santé (PCS) institué par Roselyne Bachelot alors en charge du Ministère de la Santé était basé sur un axe de réflexion tronqué dans son fondement : comment réduire les coûts de santé en multipliant les dépenses avec le passage obligatoire par le généraliste, au nom de la confiance présidant à la relation patientmédecin, mais qui ensuite adresse quand même son patient vers le spécialiste ad hoc ?

Il fallait qu’il y ait de bonnes raisons à ce cheminement. Malheureusement, aujourd’hui nous n’entendons plus que ce type de phrases auprès de patients atteints de néos incurables et dont l’espérance de vie se chiffre tout juste à quelques mois encore : « Si j’étais allé(e) voir un neurologue directement, ma tumeur cérébrale aurait été diagnostiquée plus tôt et je ne serais pas condamné(e) aujourd’hui… Au lieu de ça, mon médecin traitant m’a fait perdre un temps précieux…»

Exemple concret : un quadra souffrant de vertiges rotatoires ne peut consulter directement un ORL ou un neurologue. Il doit passer chez son médecin traitant avant. Celui-ci traite la symptomatologie de son patient par des molécules destinées à amender les vertiges.

De traitements empiriques en échecs, avec à chaque fois le prix d’une consultation, aucune amélioration n’est ressentie par le patient. De guerre lasse, le médecin généraliste adresse alors avec regrets son client (on ne parle plus de patients en médecine de nos jours) à un ORL ou éventuellement à un neurologue qui lui, s’attachera à déterminer l’étiologie du mal dont souffre le malade.

Vertiges rotatoires certes, mais périphériques (atteintes vestibulaires) ou centraux (atteintes encéphalique de type tumeur cérébrale, lymphome) ? Seul le spécialiste est capable de poser un diagnostic correct fondé sur l’imagerie médicale et une clinique particulière. Si l’imagerie met en évidence une étiologie périphérique, tant mieux pour le malade. Mais si d’aventure il s’agissait d’une atteinte centrale ? Si l’imagerie mettait en évidence une néoplasie ? Combien de semaines se sont écoulées, reculant d’autant le diagnostic et la mise en place d’un protocole de soins ?

Parcours coordonné de santé

Les campagnes de dépistages de divers cancers comme le néo du sein, de l’utérus ou encore le cancer colorectal mises en place par la CNAM seraient donc des hypocrisies si l’on tient compte de la façon dont s’exerce la médecine en France de nos jours ?

Que penser de la redondance des visites chez un généraliste puis ensuite chez un spécialiste en regard d’un argument basé sur la réduction des coûts, sinon à s’exclamer que le bon-sens paysan n’existe plus dans ce pays ? On ne peut faire d’économies de santé en multipliant les visites chez le médecin. Or la législation actuelle nous y oblige.

Argument dont on pourrait débattre sans fin tant il est inepte de dire que le Parcours coordonné de santé est cohérent : il ne l’est pas. Et il ne peut l’être d’aucune manière.

Etrangement, on n’aura jamais entendu les médecins manifester contre cette réforme de santé : l’argent restant le nerf de la guerre.

Hélas, la prévalence des néoplasies augmente tandis que le Parcours coordonné de santé se porte bien. Faut-il encore une fois dénoncer une collusion entre une ex-Ministre de la Santé provenant du monde des visiteurs médicaux alors que les diagnostics sont différés, à une époque où la CNAM met tout son poids pour convaincre la population de l’importance du diagnostic précoce ?

Pourquoi ce paradoxe que d’aucuns pourraient qualifier de « criminel » s’il se donnait la peine de réfléchir à l’avenir de la Santé en France ? Réformer la Santé en instaurant le PCS afin de réduire le trou de la sécu est un non-sens absolu. Et non-seulement c’est un non-sens, mais il diffère de manière effective les diagnostics de pathologies graves.

Le lobbying des médecins est une réalité, et celui qui en paye le prix fort est celui ou celle qui voit sa tumeur annoncée alors qu’il est trop tard pour mettre en place un protocole curatif efficient.

Si la Santé pouvait être autre chose qu’une hypocrisie basée sur l’argent, combien de vies pourraient être sauvées ? N’est-il pas temps d’en finir avec ce Parcours coordonné de santé ? Au moins au nom du bon-sens et du rejet de l’hypocrisie ?

Intervention – En chier avec dudul

Intervention – En chier avec dudul

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Bon allez merde ! Aujourd’hui c’est dimanche, l’actu me déprime, et les cons aussi ! Alors on va rester dans le “light”, et dans la neige. J’m’en vais te raconter un truc de malade ! Accroche-toi à ton slip !

Une intervention qui restera dans les annales

Je ne vais pas te faire le détail de ma rencontre avec Dudul, ni même t’expliquer pourquoi ce surnom affectueux lui a été attribué… Si tu es cortiqué, tu feras de toi-même le lien. Sinon, gratte-toi. L’intervention qu’on a vécu ce matin-là est quand même digne de figurer dans des annales quelconques, alors autant que ce soit ici… Par un beau matin d’hiver ensoleillé – Viens-en au fait, Jean !

Un matin beau. Soleil beaucoup… C’est ça que tu veux ? Bon alors merde ! Ce matin-là de l’hiver dernier, particulièrement long et rude avec beaucoup de neige dans cette partie du massif des Hautes-Vosges mais côté Alsacien, on avait été requis par,… alors là je sais plus si c’est un toubib du cru qui avait appelé en direct, ou s’il avait transité par la régule du SAMU Centre 15…

Homme 80 ans, pour la réa cardio

En tous cas on avait été requis pour évacuer sans délai un homme d’environ 80 ans vers la réa cardio de l’Hôpital Albert Schweitzer au motif de douleurs thoraciques chez sujet triple-ponté avec des antécédents de TACFA (Tachy-Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire) et autres problèmes de palpitant… Forcément dans ces cas-là, on ne perd jamais de temps et on se dit qu’une convergence avec le SMUR doit rester une option sur le feu !

Un chemin… enneigé et deux ambulanciers

Le chalet de ce monsieur se trouvant à tout juste deux kilomètres en amont dans la vallée, les routes étant dégagées, on a parcouru la distance en moins de temps qu’il ne t’en faut pour éternuer… Arrivés devant la grille de fer forgé ouverte marquant l’entrée de la propriété, on s’est avancés sur le chemin. Juste quelques mètres, le temps de se rendre compte que le chemin menant au chalet (environ 200 mètres) était enneigé, verglacé, casse-gueule, craignos, pourri-moisi.
Bref, un putain d’écueil !

Et bien sûr, les chaînes étaient restées à la base… Alors que d’habitude elles sont toujours dans l’ASSU: de novembre à mars. Invariablement !

  • Dudul enquille vite fait:
  • Prends le sac d’inter et file bilanter le mec. Moi je retourne à la base chercher les chaînes et je te rejoins. Grouille !
  • Ok Boss !
  • Oui, Dudul, c’est mon Boss.

Je saute à terre (enfin, à neige), je chope notre Boscarol rouge plein de tout ce qu’il faut pour une évaluation clinique complète, et je me mets à cavaler sur la neige verglacée. Je courais comme un cinglé et oh, je devais bien faire des pointes à 2 km/h, toujours à la limite de me casser la mâchoire, sac sur le dos, bras étendus à l’horizontale pour ne pas perdre l’équilibre, mes rangers tentant vaillamment de s’accrocher à la glace – c’est des ventouses aux pieds qu’il m’aurait fallu, bordel de merde !

J’avais l’impression d’être Philippe Candeloro se préparant à faire un triple axel, sauf que je ne portais pas de costume de fiotte moule-burne. Arrivant tant bien que mal au chalet, après des sprints de fou à 2km/h, j’étais déjà en nage ! Et je priais in petto pour que Dudul n’ait pas eu la mauvaise idée d’aller faire un bonhomme de neige dans les prés !

J’arrive au chevet du monsieur, pas bien, essoufflé – lui aussi, mais pas pour les mêmes raisons – et aussitôt les présentations faites, je lui explique ce que je fais en le rassurant. Tout en lui posant des questions d’ordre médical je prends sa tension, son pouls (tachy-arythmique +++: ça veut dire irrégulier et rapide), et aussi sa saturation en O2 dans le sang.
Et là, le chiffre tombe comme un couperet: 72 de sat !

N’ayant pas constaté de cyanoses ni d’acrocyanoses, je place le capteur de l’oxymètre à mon propre doigt, en me disant:

« Bon il a fait froid cette nuit, l’ASSU a dormi dehors… C’est peut-être un artefact ou un dysfonctionnement… » Mais à mon doigt l’oxymètre indique bien 99 % d’O2. Et merde, va chier ! J’ouvre plus largement le col de la chemise du monsieur en lui expliquant ce que je vérifie: en l’occurrence, je cherche un tirage sterno-cléïdo-mastoïdien ainsi qu’un balancement thoraco-abdominal, signant une détresse respiratoire aggravée. Mais des clous ! Rien !

Je lui replace la sat, et toujours un chiffre dans les patates, à peine plus haut que 70 %… Je me dis que Dudul ne va pas tarder et aussitôt je l’appelle histoire de lui demander de rapporter tout de suite l’ogive d’oxygène: tant qu’il débarque de l’ASSU, autant qu’il ne me rejoigne pas les mains vides…

  • Une main posée sur la main de ce vieil homme, je le regarde avec un sourire qui se veut rassurant tandis que j’explique à mon Boss par téléphone:
  • Je pense que ça ferait du bien à M. X qu’on lui donne un peu d’oxygène. Ce sera plus confortable pour lui. Tu es dans le coin ?
  • J’arrive dans 30 secondes. A toute !
  • J’explique alors au vieil homme un peu inquiet qu’on va lui administrer de l’oxygène, que ça lui fera du bien.
  • Mon co-équipier arrive, lui dis-je. Il a dû aller chercher les chaînes pour l’ambulance je rajoute pour faire bonne mesure, en lui faisant un clin d’oeil.

Le vieil homme sourit bravement.
J’en profite alors pour lui demander ainsi qu’à sa femme qui vient de nous rejoindre, s’il a des antécédents respiratoires connus:
– Monsieur X., avez-vous un dispositif d’assistance respiratoire à domicile ?
– Non…
– Est-ce que votre médecin a déjà évoqué une Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) ou une Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) ?
– Non plus…
– Bien Monsieur, alors on va placer un masque à haute concentration sur votre nez et vous allez être soulagé en respirant de l’oxygène pur grâce au masque, d’accord ?
– Oui-oui… Faites ce que vous avez à faire, me dit-il courageusement avec son accent welche.

Sa femme m’interroge du regard, inquiète. Je lui explique alors que son époux connaît un petit épisode de troubles du rythme cardiaque associé à une difficulté respiratoire, mais qu’en le conduisant en réa cardio, tout se passera bien et que l’équipe qui va le prendre en charge là-bas saura très bien s’occuper de lui et faire ce qu’il faut pour résoudre ce problème.

Rassurée, elle se dirige vers la porte tandis qu’apparaît ma vieille Dudul ! Je lui fais un topo succinct de la situation, alors qu’il m’écoute d’une oreille et salue avec amabilité le Monsieur et son épouse. Se penchant sur le patient, qui précisément est un patient patient, il jette un oeil à mon synoptique et prend connaissance du bilan avec les constantes.

On lui place le masque, et, le patient n’étant ni IRC ni BPCO, on lui balance de l’oxygène à 12 l/minutes. Puis on l’assoit sur la chaise-portoir et on le sort. Sur le brancard, on l’installe en position demi-assise, histoire de l’aider à mieux respirer. Et voilà, on enfourne le tout dans l’ASSU, et je meretrouve assis dans la cellule sanitaire, après avoir dit au-revoir à Madame X.

Prenant à son tour congé de l’épouse de Monsieur X., sautant derrière le volant, Dudul lui suggère d’appeller la réa cardio d’ici une heure ou deux, le temps de faire les examens préliminaires. Son ton est rassurant et, à travers les vitres teintées, je vois que Mme X. semble vraiment soulagée.

C’est là que TOUT a foiré !

Malgré les chaînes, il y a une putain de saloperie de congère glacée-gelée, plus glacée-gelée qu’une nageuse Est-Allemande frigide ! Et forcément, l’ASSU part en plein dessus ! Voilà, les roues avant sanglées de leurs belles chaînes jaunes tournent dans le vide ! Le bas de caisse repose sur cette salope de congère ! Descendant de l’ASSU, Dudul demande à la femme, toujours dehors, sur le pas de la porte, si elle a une pelle ou une pioche, un piolet, qu’importe, histoire de péter la glace, maintenant les roues avant de l’ASSU à 30 cm dans le vide…

La petite femme court chercher des outils, Dudul en  sélectionne deux et vas-y que je me couche sous l’ASSU, à même la glace, à taper comme un sourd dans la neige congelée… Au bout d’un bout, il passe sa tête par la porte de la cellule où je suis assis, en train de rassurer notre Monsieur X. Celui-ci est calme, et même, il sourit de la cocasserie de la situation. Au moins un que ça fait rire ! Je sors relayer Dudul tandis que celui-ci s’assoit auprès du brancard pour récupérer un peu et se réchauffer.

C’est à mon tour d’être vautré sur la glace du sol, à taper comme un sourd avec la pelle que Dudul m’avait filée… Et au bout de ce qui me semble une éternité, la gorge en feu à cause de l’air froid, ce qui devait arriver arriva: la pelle se pète. C’est net et sans bavures ! Me voilà avec juste un manche de bois dans mes mains bleuies par le froid, tandis que le fer de la pelle est gentiment en train de dessiner un sourire à la glace de la congère…

– Euh Dudul… On a un petit problème, lui dis-je en passant la tête par la porte latérale de l’ASSU, en lui montrant la pelle décapitée.
– Bon, ben euh… Ben… Vois avec la dame si elle n’a pas autre chose, sinon, continue avec le manche.
– Glps ! Bon…

Et de continuer un bout jusqu’à ce que, n’en pouvant plus, Dudul vienne me relayer tandis que je retournais au chevet de Monsieur X. maintenant franchement hilare ! A un moment, je sens que l’ASSU vient de descendre de son putain de perchoir à la con… Une petite secousse et je me dis qu’on va pouvoir repartir…  Dudul se place au volant, tandis que Madame X. se place devant l’ASSU pour le guider.

Madame bonhomme de neige

Elle n’avait pas prévu qu’il passe la marche arrière. Elle aurait dû ! Quand Dudul met les gaz, les roues avant se mettent à projeter de la neige et de la boue sur la pauvre dame, qui maintenant ressemble plus à un bonhomme de neige qu’à ce qu’elle était encore un instant auparavant ! De la neige et de la boue partout: sur le visage, dans les cheveux, sur son manteau… PARTOUT !

Dudul étouffe un fou-rire nerveux tandis qu’il saute à terre. Je suis moi-même obligé de me détourner de Monsieur X. parce que je sens que je pars en couilles à mon tour. A travers la portière avant laissée ouverte, j’entends Dudul demander au “Bonhomme de neige”:
– Ca va madame ? Vous n’êtes pas blessée ?
Celle-ci rigole en s’époussetant…
– Oh ben non hein ! Faut pas vous inquiéter alors… Toujours cet accent welche, là !

L’ASSU est en tout cas à nouveau sur ces 4 roues et on peut mettre les voiles et foutre le camp de cet “Enfer blanc”, Dudul derrière le volant, conduisant prudemment vers la sortie de la propriété, toujours chaînés, jusqu’à ce qu’on retrouve le bitume…

Le déchaînage ne lui a pas pris plus 2 minutes et puis voilà, on filait vers l’Hôpital Schweitzer avec Monsieur X. qui finalement, s’en est payé une bonne tranche. Nous voir trimer comme des sacs, vautrés dans la neige et la glace, les mains et les genoux plus bleus qu’un putain de Schtroumpf, à dégager l’ASSU de cette saloperie de congère lui aura au moins permis d’oublier qu’il n’était pas là pour faire joli, mais qu’à la base c’était parce qu’il était VRAIMENT mal qu’on était venus ! Pour lui porter secours ! Pas pour le divertir, bordel à cul…!

Anecdote d’ambulancier : ballade de santé avec Callaghan

Anecdote d’ambulancier : ballade de santé avec Callaghan

Ma ballade avec Callaghan, binome ambulancier

Me demande pas d’où lui vient ce surnom, j’en sais rien. Toujours est-il que des interventions, on en a fait un paquet, lui et moi. Un binôme qui m’était particulièrement cher. Voici l’une de ces interventions. Rien d’extraordinaire. Juste un moment béni…

Par une matinée grise, froide et enneigée de janvier, nous avions été appelés par le SAMU pour le motif d’un accouchement inopiné sur les hauteurs de la vallée de Munster, dans un chalet en direction du Lac des Truites, appelé aussi par les gens du cru en Alsacien, le « Forleyweier », à environ 1100 mètres d’altitude. Un VLM du SMUR de Colmar était sur le départ dans le même temps. Partant de Colmar, xénons bleus allumés et sirènes hurlantes vu l’état de la route, nous avons pris la direction de Munster, à quelque 18 kilomètres à l’ouest, au fond de la Vallée de Munster, justement: ça tombe bien.

Les automobilistes, prudents sur la route un peu enneigée, ne dépassaient pas les 60 Km/h et se rangeaient sagement quand, dans leurs rétroviseurs, ils nous voyaient débouler plein phare. Callaghan, un virtuose du volant, connaissait les limites exactes de l’ambulance ainsi que les siennes. De mon côté, je spéculais sur la route la plus praticable pour parvenir au Lac des Truites, plongé dans mes cartes. Pas de GPS à cette époque, et de toutes façons, le GPS, ça aurait été moi…

Un moment donné, alors qu’il nous restait environ 9 kilomètres à parcourir, j’ai levé la tête des cartes par hasard et mes yeux ont accroché un point dans le ciel, au-dessus de Munster.

J’ai dit à Callaghan:
– » Regarde à 1h00, environ 600m/sol, 8 kilomètres devant nous, c’est Charlie-Mike, l’hélico du Peloton de Gendarmerie de Montagne.
– Tu crois que c’est pour l’accouchement ? me demande-t-il.
– Ben ouais, j’imagine. Mais s’ils évacuent la bonne femme par hélico, qu’est-ce qu’on fout ici ?
– Rappelle le 15 et rends compte. Demande-leur s’ils ont déclenché la tondeuse. »

J’ai donc pris mon portable et une fois que j’avais le PARM en ligne, je me suis présenté, donné l’indicatif de l’ASSU et lui ai précisé que Charlie Mike, l’indicatif de l’hélico, prenait lui aussi la direction des crêtes vosgiennes. Le PARM (Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale) a alors consulté le MR (Médecin Régulateur) puis m’a repris en ligne :
« ASSU 31 Colmar de SAMU, personne ici n’a déclenché l’hélico. Vous poursuivez comme prévu, vous rendez compte et bon courage avec toute cette neige !
– Ok. Merci ! »

Je raccroche mon cellulaire.
« – Bon, Callaghan, le SAMU n’est pas au courant, on a ordre de poursuivre sans tenir compte de l’hélico.
– Ouais mais alors qu’est-ce qu’il fabrique ? À tous les coups on se sera fait chier pour rien dans la neige et la gadoue sur un chemin forestier de merde et quand on sera sur les lieux, ça va pas louper, on verra l’hélico décoller avec la bonne femme à bord…
– Y’a des chances. Bah, ça nous fera une balade. »

Peu avant l’entrée dans Munster, le SMUR nous a dépassé et ouvert la route. Ça tombait à pic parce que traverser Munster en direction des cols, c’est totally insane avec tous les touristes qui montent vers les stations de ski en cette période d’hiver.

Dans les roues du VLM, Callaghan a switché le commutateur permettant de passer du trois-tons ambulance au deux-tons SAMU. On était au diapason avec le SMUR et les voitures s’écartaient soigneusement pour nous laisser passer.

Habitant Munster depuis un bout de longtemps, connaissant la vallée par cœur, j’ai repris mon portable, consulté le répertoire et, ayant trouvé le numéro de portable du véhicule du SMUR roulant devant nous – indicatif : AORTE 21 -, je me suis mis en contact avec le médecin pour lui faire la navigation en temps réel. Je leur ai indiqué le chemin jusqu’au bout, là où la petite route goudronnée et salée laissait la place à un chemin forestier enneigé. Là, plus possible d’avancer dans 60 centimètres de neige compacte. Ni pour le SMUR ni pour nous.

Une fois tout le monde hors des véhicules, de la neige jusqu’à mi-cuisses, le toubib m’a demandé :

– » Jean, c’est où ce foutu chalet ? »

Je lui ai répondu qu’il se trouvait à environ huit cents mètres en ligne droite à travers les bois direction nord-ouest, ou alors minimum deux kilomètres par le chemin. Et que si on coupait par les bois, on mettrait autant de temps sinon plus, sans raquettes aux pieds. Tout le monde s’est regardé en secouant la tête. On était bloqués, ça, c’était un fait.

Pile à ce moment-là, un Skidoo des gendarmes de secours en montagne à déboulé d’on ne sait où, avec une remorque montée sur patins. Le sous-off’ a alors fait monter dans la remorque le toubib, Lucinda l’infirmière, l’ambulancier SMUR et leur matos, en précisant que l’hélico était en stand-by à proximité du chalet, prêt au take-off. Callaghan et moi, laissés seuls dans la petite clairière, nous sommes regardés et puis on s’est roulé chacun une cigarette en attendant la suite des opérations.

Il faisait froid, mais si dans le bas de la vallée il tombait de la neige fondue sous une couche de nuages, nous, nous étions au-dessus, si bien que le ciel bleu et les rayons obliques du soleil nous tenaient compagnie.

On était bien là, dans le silence calfeutré des bois enneigés, avec d’antiques et vénérables sapins dont les branches ployaient sous la neige. Au bout d’une demi-heure, la joyeuse équipe du SMUR s’est pointée, cramponnée aux rebords de la remorque tirée par le Skidoo, tous congestionnés par le froid.

Le toubib tirait la tronche, Lucinda souriait et l’ambulancier SMUR, un collègue de notre compagnie d’ambulances, de permanence au SMUR ce jour-là, ben lui il était hilare… Au même moment, putain, la turbine de l’hélico a émis son sifflement caractéristique en passant au-dessus de nos têtes et la machine a mis cap sur l’hôpital, sans médicalisation. Le col de la dame n’était pas encore dilaté, et, évidemment, elle n’avait pas encore perdu les eaux, bref, un coup pour rien…

Le toubib a alors sorti sa pipe, l’a bourrée de tabac puis l’a allumée, secouant la tête, en disant :
– » Mais que les gens sont cons !!! Qu’est-ce qu’elle avait à paniquer pour une contraction de rien du tout…? »

Callaghan l’a alors charrié en lui disant:
– « Regarde donc où t’es. On est à 1000 mètres et des patates au milieu d’une forêt enneigée avec tous ces sapins… C’est pas magique ici ? On se croirait dans un tableau, non ? »

Le toubib a enfin souri en répondant que ouais, cet intermède lui avait au moins permis de quitter le business des urgences de l’hosto pour admirer, il est vrai, un beau paysage…
Evidemment, pour sortir l’ASSU de ces congères à la con, on a transpiré. Mais au bout d’un bout, on est parvenus à la sortir de là… Le secours en montagne…

Rien à voir avec une intervention en milieu urbain. Surtout en hiver ! Nous avons alors pris la direction du plancher de la vallée en signalant au SAMU que la prise en charge avait été effectuée par Charlie-Mike, l’hélico. Arrivés à Munster, nous nous sommes paresseusement laissés guider par le flot de la circulation et sommes rentrés à la base tandis que le VLM rejoignait le garage SMUR des urgences de l’hôpital Pasteur, à Colmar lui aussi.

https://www.ambulancier.fr/intervention-en-chier-avec-dudul/Saison d’hiver oblige, pour la prochaine intervention, je t’emmènerai avec Dudul et moi dans un chalet du coin, où, avec de la neige gelée jusqu’au cou, on en a chié sévère pour se sortir d’une putain de congère dure comme du granit à bord de notre ASSU Tout-Terrain (la “Warrior-mobile“), avec un patient dans les choux en train de comater à moitié sur le brancard .

Anecdote d’ambulancier : Philou le sage

Anecdote d’ambulancier : Philou le sage

soin

Anecdote d’ambulancier : Philou

Nous sommes le 2 décembre et je viens de créer cette nouvelle catégorie “Anecdotes d’ambulanciers – avec nous en Intervention”. Depuis 2001, je note chaque intervention marquante, banalement drôle ou dramatique. Elles sont soigneusement consignées depuis plus de 8 ans, et de temps en temps je vous en livrerai une dans un article… (Je n’ai pas commencé plus tôt, pour la simple et bonne raison que je n’en avais pas eu l’idée. C’est con, maintenant que j’y pense…) Le première que je vous livre n’a rien d’extraordinaire – simplement elle vous montre un des aspect de notre job. Et je la dédicace à Philou, prématurément enlevé à notre affection, ainsi qu’à Roland, ambulancier vétéran, décédé en mission le 26 octobre courant…

A “Philou-le-Sage”, le “Vétéran”, le “ZEN-man”… On te garde haut dans nos coeurs mon Ami.

Cette semaine-là, Philou et moi étions de garde de nuit pour les appels du SAMU-centre 15. C’était bien avant la mise en place dans le Haut-Rhin, des “Gardes Départementales”. C’était l’été, et nous avions pris notre service à 19h30, pour une garde de nuit de 12 heures, jusqu’à 7h30 le lendemain. La soirée était belle…

Le soleil ne voulait pas se coucher derrière les crêtes vosgiennes, à quelques kilomètres à l’ouest. Il faisait bon dehors et, à notre base, entourée de champs avec quelques coquelicots, l’air avait cette senteur parfumée d’un été alsacien comparable à nul autre. Philou et moi étions donc occupés à vérifier le matériel embarqué de l’ASSU – péremptions des solutés, des tubulures, des cathéters, présence de TOUT le matos d’immobilisation et “gonflage” correct des ogives d’O2. On faisait ça sur le parking de la base, hors du hangar sous lequel la température vers 20h00 frisait encore les 30°C, au début de notre prise de service. Chaleur intenable à l’intérieur, mais protocole-protocole, que voulez-vous…?

Le Médipack (sac d’intervention) était complet, les ogives d’O2 correctement « gonflées », et tout le matériel à sa place. Rien ne manquait. Ni dans le sac d’abordage de la victime, ni dans les placards et tiroirs de l’Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence.

Une fois cette tâche exécutée, nous nous étions roulé une cigarette chacun et nous avions contemplé les Vosges et le coucher de soleil très lent et doux, en fumant notre cigarette, sans un mot, assis sur le marchepied de l’ASSU. Dans ces moments-là, parler est inutile. On était juste là, deux collègues, deux ambulanciers en train de savourer l’instant, quand notre radio de bord, une vieille Motorola pourrie et rafistolée au Chatterton®, avec son cordon “téléphone” et le micro accroché à une patte fixée sur la planche de bord – à la Starsky & Hutch – s’était mise à crachoter :

Ambulancier, intervention et mission SAMU

« Philou, Jean, vous partez sur un SAMU : TS par phlébotomie, hémorragie importante poignet gauche, au 17 rue Blabla, à Colmar chez Mme X. 41 ans, avec bilan. »

Traduction pour le profane: Le SAMU vous missionne pour aller chez Mme X qui a fait une Tentative de Suicide en s’ouvrant les veines, hémorragie importante. Transmettez un bilan au 15.

Mme X. était archi-connue par tous les ambulanciers de la boîte qui tous, au moins une fois, avaient été missionnés par le SAMU pour le même motif au domicile de cette femme. Soit elle s’ouvrait les veines, soit elle se confectionnait un cocktail médicaments-alcool avec soin, appliquée…

Rien de nouveau pour nous deux, donc. Nous avions écrasé nos cigarettes avec regret, rompant le charme de l’instant pour nous rendre chez cette dame, vivant dans un quartier chaud de Colmar, véritable coupe-gorge pour tout véhicule avec gyrophares, ambulances y compris. En soupirant, nous étions montés à bord de l’ASSU, avions démarré, allumé les xénons bleus et en route.

En appliquant bien sûr la devise de Philou: “Ne confondons pas URGENCE et PRÉCIPITATION, s’il-vous-plaît !” Les vitres ouvertes et le pin-pon-pin aux intersections, nous avions rapidement couvert la distance, puisque ce coupe-gorge n’était pas loin de notre base.

Arrivés sur les lieux, Medipack sur l’épaule, vitres fermées et ASSU verrouillée, nous étions entrés dans l’immeuble sordide aux relents de merde, et avions sonné à la porte, au rez-de-chaussée. Des éclats de voix provenaient de l’intérieur,… des canettes de verre qui se brisaient… Chez Mme X, rien que de très normal. La routine. Nous avions franchi le seuil de l’appartement vers 20h15 et en étions ressortis, calmement, une minute plus tard, après nous être baissés au son placide de la voix de Philou :

« Canette en vol tendu vers toi, baisse-toi un petit peu s’il-te-plaît, Jean…»

Je m’étais baissé dans la seconde tandis qu’une canette de bière venait s’exploser contre le mur juste derrière moi, là où s’était trouvé ma tête un instant plus tôt. De guerre lasse, nous avions alors salué la “joyeuse assemblée” et pris congé. Nous n’avions pas pu examiner la blessure de Mme X. qui saignottait un peu, et de toute façon, leur petit jeu du “jet de canettes” dans la cuisine nous aurait quelque peu empêché dans notre travail.

De retour dans l’ASSU, Philou rendait-compte au SAMU :

« SAMU pour Ambulances de Colmar, bilan de Mme X: reçus à jets de canettes de bière, refus d’évaluation clinique, pas de prise en charge. Elle est comme d’habitude, quoi. ASSU 31 dispo radio pour SAMU ».

Puis de même avec la régulation des Ambulances de Colmar, le micro de la vieille Motorola en main. La régulation nous avait alors répondu« Reçu ASSU 31. Retour base.»À 20h20, nous étions à nouveau assis sur le marchepied, contemplant le soleil amorçant sa descente derrière les ligne bleue des Vosges, sans un mot, simplement assis là, deux amis, deux ambulanciers, savourant l’instant en fumant une nouvelle cigarette…

Ambulancier, le bilan

Ambulancier, le bilan

Le bilan ambulancier

Voici un dossier que je vais qualifier d’important étant donné que le bilan est quelque chose de très important et qui permettra au médecin régulateur de juger de la gravité de la situation. L’ambulancier est les yeux et les oreilles du médecin. Un bilan bien établi c’est un patient bien pris en charge.

A la suite de ce dossier vous trouverez une fiche bilan à utiliser lors de vos interventions et à remettre au service d’urgence à l’accueil du patient pour permettre une meilleure traçabilité de la prise en charge. La fiche quand à elle est une réalisation de l’ambulancier pour les nuls sur la base d’une fiche existante. Toute remarque est la bienvenue.Depuis le nouveau décret du 31 août 2007 établissant l’équivalence CCA/ADE, la profession vient de faire un grand pas dans le sens d’une reconnaissance indéniable de notre statut en tant que professionnels de santé.

Dans cette optique, chacun de nous a un devoir de rigueur dans l’exercice de notre métier et ce, quelle que soit la qualification (ADE ou AUXILIAIRE). Cela signifie notamment l’adoption impérative d’un langage médical universel, mais aussi et surtout une approche holistique, c’est-à-dire globale, de l’individu au chevet duquel nous intervenons à la demande du requérant. L’évaluation clinique et les transmissions ne peuvent souffrir d’aucune carence et encore moins de légèreté, quel que soit le cas auquel nous sommes confrontés.

Ainsi, le bilan et les transmissions sont capitales à plus d’un titre : ils permettent au médecin régulateur de faire un télédiagnostic plus fin dans le but de déclencher la réponse la plus adéquate possible, mais aussi d’assurer, une fois le patient déposé au SAU, une traçabilité synthétique qui sera versée au dossier de soin du patient et sur lequel s’appuieront les médecins en hospitalier ainsi que l’équipe pluridisciplinaire qui assurera la continuité des soins. J’attire votre attention sur l’aspect médico-légal de notre engagement.

On peut définir le bilan ainsi : « C’est l’action de rechercher, de collecter et de recouper des informations auprès du malade et/ou de son entourage, permettant à l’ambulancier diplômé et à son auxiliaire, de déduire un tableau clinique mono ou polypathologique en tenant compte en tout premier lieu de l’observation par les sens et par les constantes exprimées, puis de faire le lien avec la ou les conduites à tenir face à ce tableau, en fonction et dans la limite de nos connaissances et des décrets fixant l’attribution de nos compétences. »

L’équipage missionné par le SAMU est le premier maillon de la chaîne de la prise en charge de la personne et de sa (ses) pathologie(s). A ce titre, nous pouvons être déterminants pour le devenir du patient ou de la victime. L’approche et la rencontre entre malade et soignant médico-technique (ambulanciers) sur les lieux est d’une importance fondamentale. C’est au cours de cette première prise de contact que d’emblée, l’équipage doit se poser des questions :

  •  Où sommes-nous?
  • En présence de quelles personnes ?
  • Qui est la victime ?
  • Y en a-t-il plusieurs ?Faut-il faire un tri ?
  • Quelle est la personne de l’entourage la plus anxiogène pour la victime ?
  • De quelles infos disposons-nous au regard de l’habitation ? (sale, propre, ressources financières…)
  • Y a-t-il une personne de confiance ou une personne ressource présente sur les lieux ?
  • Y a-t-il un problème de barrière linguistique ou culturelle à surmonter ?

Ces éléments constituent un point de départ instantané pour situer le contexte socio-économique ou socio-culturel.

IMPORTANT : l’ambulancier et son binôme doivent savoir qu’ils ne seront pas perçus de la même façon en fonction des « zones » entourant la victime, et que le dialogue ou le questionnement n’aura pas les mêmes réponses que cherchent à obtenir les sauveteurs (dans le but de compresser le délai de prise en charge).

Voici les limites de ces zones :

  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime ! attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Evidemment, pour se livrer à une évaluation clinique, le contact avec la victime est très étroit parfois, nous obligeant à utiliser le toucher ou la palpation pour affiner l’évaluation, essentiellement en traumatologie.

J’inclus dans ces zones ceux que l’on nomme les «attendants » – famille, collègues, entourage etc… – et qui seront aussi pris en charge par l’équipage sur le lieu de l’intervention, car ils ne doivent pas être négligés. Ils ont droit, selon leur lien de parenté, à une explication éclairée, précise et sans mensonges, car cela fausserait la confiance instaurée en première instance, à l’arrivée des secours.

Or les attendants sont une source d’information de tout premier ordre sur l’histoire de vie de la victime, ses ATCD, les TTT en cours, les circonstances de survenue du problème etc…  Ici, l’auxiliaire a toute sa place dans la recherche d’informations et de désanxiogénisation de la situation : il s’agit pour lui de rassurer, sans mentir ou minimiser (  minimiser signifierait ne pas reconnaître la détresse du patient !!!), d’écouter activement (faire reformuler), de poser des questions ouvertes (appelant une réponse formulée) ou des questions fermées (seuls le « oui » et le « non » peuvent être des réponses) .

Le bilan doit suivre une trame, un fil conducteur où chacun des deux binômes sait ce qu’il a à faire, dans la complémentarité.

  • Examen ou évaluation clinique. L’observation vaut mieux que toutes les constantes… !
  • Recherche de signes de gravité permettant d’anticiper l’engagement du pronostic vital.
  • Interrogation du patient sur les circonstances de survenue : y a-t-il eu des prodromes (signes avant-coureurs)?
  • Prise des constantes utiles dans le même laps de temps, sans rompre la communication lorsqu’elle est possible avec recherche d’ATCD personnels et familiaux, interrogation sur le ou les TTT en cours (recouper ces informations avec l’équipier ayant pris en charge l’entourage, pour confirmation)

Ceci peut se faire tout en accomplissant des gestes techniques de première urgence lorsque la situation l’exige. (Techniques hémostatiques, application d’O2 – au débit approprié avec le vecteur approprié : attention à l’hypercapnie chez un IRC ou un BPCO connu risque d’abolition bulbaire de la commande nerveuse respiratoire – par exemple, etc…)

Cas particulier de la psychiatrie

Le processus reste le même, avec cependant quelques règles de base à respecter scrupuleusement

  • Penser au risque de passage à l’acte hétéro-agressif ou auto-agressif : le patient peut décompenser à n’importe quel moment et se montrer violent envers les ambulanciers ou envers lui-même assurer la sécurité du binôme +++ et du patient.  Respect des « zones » décrites plus haut.
  • Pratiquer l’écoute active (reformulation et attente de confirmation de la part du patient).
  • Rester empathique mais ferme et ne pas entrer dans le jeu du bénéfice secondaire attendu par le patient.
  • Si la sécurité de l’équipage risque de se trouver compromise, en premier lieu s’extraire du contexte rapidement et ne pas hésiter à demander un renfort policier et en référer immédiatement au MR (la conversation étant horodatée, nous sommes couverts d’un point de vue médico-légal)

Le stress

Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, quelqu’un qui nous est familier, il n’en est  pas de même pour le patient ou la victime : pour lui, la situation est « exceptionnelle ». La gestion du stress du patient est un élément que nous DEVONS prendre en compte, quelles que soient les circonstances. Le stress, c’est quoi ?

C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à  quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibe la recapture de la sérotonine, de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique. Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne malade peut occasionner.

  •  Nous arrivons avec trois-tons et xénons
  • Nous arrivons à deux sur le « territoire » du patient, dans son intimité
  • Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime « bastion » territorial du malade, ultime refuge.
  • Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc…
  • Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, pouvant être perçu par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçu comme une humiliation suprême…

Territoire

Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondammentale chez l’humain. Humiliation : La personne est « malade », « pas bien », « ne peut plus se mouvoir ».

C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de « demander de l’aide », imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine pure ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (parfois majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé.

Voir deux silhouettes debout alors que le patient est couché, « soumis » sur son propre territoire…, entendre les ambulanciers s’adresser à l’entourage en ignorant le patient :  « Eh, je peux quand même parler, non ? »

Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces  en réponse :

  •  Saluer tout le monde avec politesse.
  •  Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  •  Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  •  Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…

TRAÎTER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!!

  • Se rappeler des « zones intersubjectives » décrites plus haut.
  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime attention…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer +++ mais ne jamais mentir. Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant.

RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38% et la communication non-verbale compte pour environ 55%

Attention aux mimiques. Mimique = jugement de valeur !

Les transmissions

De la qualité de ce qui est noté sur les fiches de bilan élaborées par Christophe, dépend la qualité des transmissions au SAMU centre 15 ainsi que les transmissions lors de la dépose de la personne transportée au SAU.

Rappel : Ces fiches ont un caractère médico-légal puisqu’elles sont la base de l’orientation clinique que le médecin suivra en fonction de ce que l’ambulancier et l’auxiliaire auront noté, et qu’elles seront versées au dossier de soin du patient arrivé au SAU.

La transmission du bilan au SAMU centre 15 se doit d’être structurée, quel que soit l’environnement dans lequel le bilan est transmis – même si c’est parfois très très difficile (on l’a tous vécu… !) Contenu des transmissions = contenu du bilan dans le même ordre. Identité de la personne, sexe, âge, motif de l’appel, constat à l’arrivée de l’équipage, circonstances de survenue du problème, avec ou sans prodrome, selon les ATCD, le ou les TTT en cours, un effort etc…, l’état actuel de la victime, les gestes entrepris, puis attente de la décision du PARM ou du MR sur le lieu d’évacuation.

Pour une question de crédibilité, j’attire votre attention sur le langage universel de la médecine. Une bonne transmission est une transmission technique !

Utiliser le langage médical universel

« douleurs abdominales  aigües hypochondre gauche » au lieu de « la personne a très mal au ventre, en haut à gauche », ou autre cas, « plaintes exprimées : violentes céphalées pulsatiles localisées temporales bilatérales » au lieu de « la personne dit qu’elle a très mal à la tête, comme si ça lui battait les tempes des deux côtés ».

Déjà entendu aussi : « La personne a fait un caca tout noir qui pue vraiment beaucoup. On dirait du goudron, et je vous explique pas le coeur qui bat vite et la tension dans les chaussettes… » On aurait aimé entendre quelque chose de plus professionnel comme : « Emission de selles noires, goudronneuses et nauséabondes accompagnées d’une tachycardie à xxx BPM et une systole à 90… ».

Dans le dernier exemple, le MR sait que les ambulanciers sont face à un tableau clinique qui signe un méléna, autrement dit une hémorragie digestive haute. Mais dans le premier cas de figure, le médecin régulateur, au mieux se moque des ambulanciers (ça vaut aussi pour les pompiers), et au pire il fait en sorte que de tels « professionnels » ne fassent plus de gardes c’est la compagnie toute entière qui est rayée du tableau de garde.

Il nous faut donc prendre l’habitude de parler le « médecin » : quelques exemples communs en vrac… :

  • Mal au ventre = gastralgie
  • Mal à la tête = céphalée
  • Mal au cou ou dans le dos ou dans les lombaires = cervicalgie ou dorsalgie ou lombalgie.
  • Saignement du nez = epistaxis
  • Saignement des oreilles = otorragie
  • Saignement de l’anus = rectorragie
  • Section des veines = phlébotomie
  • Plaie ouverte à l’abdomen = laparotomie
  • Le crâne enfoncé = embarrure
  • Fréquence cardiaque et TA = hémodynamique instable + les valeurs (Ex : FC à 130 bpm + TA 90/60)
  • Saignement du vagin hors période des règles = métrorragie
  • Règles trop abondantes = ménorragie
  • Du sang dans les urines = hématurie
  • Crache du sang = hémoptysie
  • Vomit du sang = hématémèse
  • Respire difficilement = dyspnéique
  • FC > 100-110 = tachycardie. FC < 60 = bradycardie ( attention aux sportifs)
  • FR > 20 = polypnée (ou tachypnée, également admis). FR <12 = bradypnée
  • Exprimer les valeurs de la PA en mmHg plutôt qu’en cmHg. Ex : 130/80 au lieu de 13/8

Bref…, utilisons ce vocabulaire pour être crédibles.

Pour terminer, l’approche d’une victime est une relation humaine qui s’instaure. C’est donc avec l’« humain » qu’il faut travailler, c’est-à-dire l’observation, la discussion, la détection visuelle des signes cliniques.

  • Un dextro chez quelqu’un qui s’est cogné la tête est inutile et constitue une perte de temps.
  • Une SpO2 chez quelqu’un qui s’est fait une entorse est inutile et constitue une perte de temps….

Prenez une SpO2 seulement si vos observations laissent à penser qu’il y a un déficit en O2… Idem pour le dextro : si une personne se casse une jambe, pourquoi un dextro s’il n’y a pas d’ATCD ou de notion de diabète ??? Il faut rester cohérent et travailler avec bon sens et RIGUEUR !

J’insiste sur un dernier point. Et j’insiste LOURDEMENT: Le monitorage et les chiffres sont une chose…, mais RIEN ne remplacera JAMAIS votre flair, votre aptitude à observer, à écouter, mais surtout à ENTENDRE la détresse, et RIEN ne remplacera JAMAIS vos CONNAISSANCES et votre EXPÉRIENCE.

Le bilan ambulancier : l’importance d’un travail sérieux

Comme vous l’aurez constaté la teneur du bilan entraînera une bonne étude de la prise en charge à mettre en oeuvre. Chaque acteur de la chaine de soin pourra alors apporter au plus vite une réponse de soins de qualité en fonction des éléments apportés. Ne négligez jamais le bilan, en plus d’être le reflet de votre professionnalisme il pourra sauver des vies et apporter une réponse adaptée au patient et à ses soins.

La prière de l’ambulancier

La prière de l’ambulancier

La prière de l’ambulancier

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Que tu sois Blanc, Noir, Jaune, Vert, Rouge, Chrétien, Musulman, Juif, imbibé d’alcool, cas social, détenu, “sans-papiers”, vindicatif, communiste, socialiste, fasciste…, t’auras beau me traiter de tous les noms, me vomir ta haine en pleine face…

JE VIENDRAI QUAND MÊME TE SECOURIR.

  • Parce qu’au-delà de nos opinions personnelles, nous sommes des AMBULANCIERS avant tout…
  • Parce qu’on entre dans ce métier comme une nonne entre dans les ordres…
  • Parce qu’on porte ça en soi, comme un virus…
  • Même si parfois c’est chiant, comme une nonne doit avoir des envies impérieuses de s’envoyer en l’air aussi, de temps en temps…
  • Même si parfois, le système immunitaire essaye de flinguer ce virus qui circule dans nos veines…
  • T’auras beau me cracher à la gueule ton mépris, de quelque horizon qu’il soit, quelle que soit sa source, je l’écouterais, je l’entendrais, mais ce n’est jamais qu’à un uniforme d’Ambulancier que tu causeras.
  • Tu pourras bien vomir sur cet uniforme, je le nettoierais, le désinfecterais et l’endosserais à nouveau demain.
  • Tu pourras bien m’attendre avec une lame ou un gun, je te répondrais avec mes mots mais tu ne me feras pas fuir, parce que si tu m’as appelé au secours, ou si quelqu’un l’a fait pour toi, quelqu’un qui t’aime, eh bien c’est mon job d’être à tes côtés.
  • Que tu le veuilles ou non, on palliera à tes défaillances physiologiques avec les outils dont nous disposons.
  • Que tu le veuilles ou non, on prendra des mesures pour ta sécurité et ton bien-être, pour la sauvegarde de ta Vie.
  • Que tu le veuilles ou non, on écoutera ta souffrance et on t’ « entendra »…
  • Si tes nerfs lâchent, les nôtres seront là pour encaisser à ta place, ne serait-ce que quelques instants…
  • Si ta colère t’aveugle, nos voix apaisantes ouvriront tes yeux…
  • Si ta fatigue de la Vie est trop grande, on t’insufflera l’Espoir…
  • Si tu tombes, on te retiendra… JAMAIS nos mains ne lâcheront les tiennes…
  • Tu pourras penser que nous sommes des branques, c’est à NOUS que tu confies ton « devenir immédiat »: et les “branques” ne te laisseront pas tomber…
  • Tu pourras éprouver de l’angoisse ou de la douleur, mais nos gestes, nos voix, nos silences et nos regards seront tes anxiolytiques et tes antalgiques…
  • Tu pourras te sentir humilié par ta situation de détresse, nous ne te jugerons jamais…
  • Si pour des raisons confessionnelles tu refuses l’aide de mon équipière, tu DEVRAS abdiquer, parce qu’elle est là pour TOI…
  • Si pour des raisons confessionnelles tu refuses l’aide d’un homme, tu DEVRAS abdiquer, parce je suis là pour TOI…

Quoique tu penses, NOUS SERONS LÀ POUR PRÉSERVER TA VIE. Parce que ce symbole est pour nous chargé d’un sens dont tu n’as pas idée… Nous serons à tes côtés !

Ambulanciers : de la rigueur siouplé !

Ambulanciers : de la rigueur siouplé !

Ambulanciers : définition de la rigueur

Pour commencer cet article dédié aux ambulanciers et la rigueur qu’ils devraient appliquer sur ses transmissions un petit rappel de la définition pour bien remettre le mot dans le contexte :

  • Caractère, manière d’agir de quelqu’un qui se montre sévère et inflexible : Craindre la rigueur d’un tribunal.
  • Dureté extrême d’une règle, d’une obligation, d’une action : Morale d’une rigueur excessive.
  • Caractère de ce qui est dur à supporter, et notamment des conditions atmosphériques : Froid d’une rigueur exceptionnelle.
  • Caractère de quelqu’un, de quelque chose qui se distingue par une exactitude, une logique, une précision parfaites : Rigueur d’une argumentation.

Ayez un peu de rigueur dans vos transmissions les ambulanciers !

On en a déjà parlé dans le passé: lors des transmissions au SAMU-Centre 15 ou à l’équipe du plateau technique hospitalier, soyez rigoureux dans vos transmissions. Ne serait-ce que pour éviter d’avoir l’air con et de faire passer toute la profession pour un ramassis de cons. Il y en a assez comme ça dans le PAF (Paysage Ambulancier de France) sans en rajouter… Oui-oui, j’ai classé cet article dans la catégorie “Porte-couille” aussi. Parce que beaucoup d’ambulanciers, même DE, continuent de faire des transmissions comme un boeuf te chie sa bouse matinale dans la pimpante rosée de l’aube fraîche…

Entendu:

« La madame, elle a fait caca du sang noir qui pue vraiment beaucoup ! Et alors sa tension hein, dans les chaussettes ! »

Devant une Infirmière d’Accueil et d’Orientation… On peut donc imaginer que le bilan transmis au SAMU aura été du même niveau, et que le PARM ou le MR se seront bien fendu la gueule en pensant à cette connasse d’ADE qui se la pète mais qui ne sait pas parler le langage “Ambulancier”…

Oh, ça n’aura empêché aucun professionnel d’y voir là le tableau clinique d’un méléna, on est d’accord. Ce qu’elle voulait probablement dire et écrire sur sa fiche devait être un truc du genre « Rectorragies, selles noires, goudronneuses, nauséabondes, avec une PA Systolique à “x” mmHg »
Mais enfin, « La madame, elle a fait caca du sang noir… », franchement, ça fait pas vraiment professionnel pour des gens qui se réclament de professionnels de la Santé. C’est très drôle pour le ou la malheureux(se) qui lit ça, IDE, Interne ou Praticien Hospitalier, mais bon, l’humour sur un méléna…, c’est limite, pas vrai ?

Professionnels de la Santé ?

Lu aussi sur une fiche de liaison ambulancière

« La madame se plaint d’une douleur localisisée à gauche… » – Véridique !!!

Ouais, elle se plaint de quel type de douleur ? Loca-quoi ? A gauche de quoi: de la Tour Montparnasse ? De son rétroviseur ? A gauche de son bras ? A gauche de sa tête ?

Je t’explique ce qu’elle voulait dire, cette simili-ambulancière diplômée d’état : « Douleur à type coup de poignard, localisée hypochondre gauche… »

Entendu, encore – et inscrit sur la fiche de liaison

« Le monsieur, il a très mal la tête ! »

… Ouais, il a une putain de céphalée, quoi ! En revanche, pas de chiffrage sur l’EVA, pas de notion des circonstances d’apparition de la douleur, de sa durée, de son “trajet”… RIEN. Même pas le fondamental: la prise d’une tension artérielle !

Ambulanciers, ce qu’attendent les victimes

Ambulanciers, ce qu’attendent les victimes

Qu’est ce que les victimes attendent des ambulanciers ? Une question qu’on oublie souvent de se poser tellement nous sommes concentrés sur la prise en charge, concentré sur le bilan. Au point que sans le vouloir nous passons parfois à côté de certains aspect important : l’attente de la victime.

La victime attend quelque chose de la part des ambulanciers

Sur intervention – a fortiori requise par le SAMU – il ne s’agit pas de se précipiter comme un sourd et de jouer au cowboy, Stetson™ ou Resistol™ vissé sur la tête et plein de certitudes. Ce que les requérants attendent des secouristes, c’est diligence, calme et efficacité. On évoquait hier les déboires de Porte-couille #1. Les traits de l’article d’hier, bien qu’exposés à la manière d’une historiette pour enfants, ne sont en aucun cas exagérés. N’est pas ambulancier qui veut. Ou alors un très mauvais ambulancier que le dispositif départemental AMU (Aide Médicale Urgente) mettra tôt ou tard au rencard.

Les Porte-couilles sont légions à peu près partout en France métropolitaine ou outre-mer. Cela dit, ils ne font en général pas de vieux os. Un jour sur une intervention particulièrement chaude, ils commettent LE “Faux-pas” qui leur coûtera un licenciement – et comme les patrons des compagnies d’ambulances se connaissent tous et parlent entre eux, la porte se fermera à chaque demande d’embauche… Ça marche comme ça dans ce job : sélection naturelle.

Certains prétendants Ambulanciers Diplômé d’Etat réussissent toutefois à franchir les barrières des tests de pré-sélection indispensables pour entrer en IFA (Institut de Formation d’Ambulanciers) — et certains parviennent même, malgré un programme en général bien plus complexe qu’ils ne le pensaient a priori, à décrocher leur Diplôme d’Etat. Cela dit, un diplôme, fut-il d’état, ne garantit pas l’excellence de son titulaire. JAMAIS. Même si on sort major de promo !

La rudesse de certaines interventions ou encore la charge émotionnelle afférente, sont autant de facteurs parmi bien d’autres qui en général se chargent “d’épurer” l’effectif départemental engagé sur interventions SAMU. On entre toujours en IFA pour des raisons qui nous sont propres. Qu’il s’agisse de vocation, de sacerdoce pour certains, dont le dévouement à autrui est tel qu’il rappelle forcément celui de Mère Thérésa – ou qu’il s’agisse de soif de reconnaissance, de vouloir jouer à Bruce Willis, ce sont les motivations de cet instant-là qui seront déterminantes pour l’«apprenant».

Une fois lâchés sur le terrain avec un binôme expérimenté ou un Auxiliaire maladroit qui n’a sa place que dans un VSL – et encore, pas tous ! – c’est là que l’ADE (Ambulancier Diplômé d’Etat) fraîchement émoulu pourra sortir ses tripes et montrer ce qu’il a réellement dans le falzar. Qu’il “en ait” ou pas, son comportement face à une victime et à sa famille – il y a toujours une famille qui “observe”, anxieuse – sera le gage de la légitimité de sa place dans le dispositif AMU.

Stresser c’est bien, mais stresser sain

Un ambulancier DE qui commence à transpirer dès que le l’alerte est donnée en lisant le motif de l’intervention est possiblement un “bon” ambulancier – son stress est potentiellement sain. Un ambulancier qui part “la fleur au fusil” est potentiellement un danger public ! Un ambulancier qui part “tendu” mais les idées claires, sans forfanterie ni trouille au ventre SERA un bon ambulancier – du moins en termes de comportement.

Parce que le comportement n’est que la partie émergée de l’iceberg.

Derrière le comportement in situ, il y a le maintien des acquis, l’expérience, et surtout la curiosité. Les sources d’informations sont nombreuses pour qui veut se tenir au courant. Mais encore faut-il aller “chercher l’information” au lieu de se contenter de faire ses 210 heures mensuelles. Là encore, il existe de nombreuses disparités d’un ambulancier à un autre.

La recherche d’information théorique, la réflexion sur les divers champs d’applications avec laquelle cette information est en adéquation…, tout cela ne se fait pas tout seul. Ça prend de l’effort et de la curiosité – on y revient – que tous ne sont pas forcément prêts à investir pour devenir meilleur chaque jour. C’est là qu’on différencie les ambulanciers dévoués à leur métier – ce qui, à ce stade relève plus de la passion – des autres, les “ambulanciers-fonctionnaires” au demeurant fort nombreux, hélas…

C’est pareil chez les Pompiers, volontaires ou professionnels: il y en a pour qui tout ceci n’est qu’une sorte de phantasme de gamin enfin aboutit, tandis que pour d’autres, le leitmotiv “Courage et dévouement” revêt un sens profond, presque une “art de vivre”…

Je mépriserai toujours cette catégorie d’ambulanciers se contentant de leurs formations, de faire leurs heures et se fichant royalement de leur présentation physique (bagouzes aux doigts, ongle crades, cheveux longs en catogan…). Mais mon respect ira toujours vers mon semblable sans cesse à la recherche de l’information sur tel ou tel nouveau protocole, celui qui sait qu’au-delà de 80 ans on ne thrombolyse plus un AVC, celui qui cherche l’info, toujours et encore,… celui qui se pointe sur une intervention calme en apparence, mais dopé d’un “bon stress” à l’intérieur…

Parce que ce qu’attendent les victimes c’est bien ça: un homme ou une femme inspirant confiance, ne ramenant pas sa pseudo-science, sachant hiérarchiser ses priorités et prendre rapidement la bonne décision au bon moment. Un homme ou une femme sur qui la victime peut se “reposer” et voir ses craintes apaisées.

Accident vasculaire cérébral (AVC)

Accident vasculaire cérébral (AVC)

Présentation de l’AVC

Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d’origine vasculaire. L’apoplexie ou attaque d’apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C’est en fait l’effet visible de l’AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante).

L’hypertension artérielle est la principale cause d’attaque vasculaire cérébrale. Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils peuvent aussi survenir du fait de l’hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, troubles de la coagulation sanguine).

AVC -accident vasculaire cérébral - ambulancier le site de référence

Etiologie /Causes

Épidemiologie

L’âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la majorité des causes d’hémiplégie (paralysie d’un côté) récente et frappent environ 100 000 sujets par an, en France. La mortalité à six mois est de 30 à 40 %.

C’est la seconde cause de mortalité au niveau mondial et la sixième cause, en termes d’années de handicap. C’est également la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, et la première cause des handicaps physiques acquis. Le coût correspond à plus de 4 % des dépenses de santé dans les pays développés. Les trois-quarts des accidents vasculaires cérébraux sont d’origine ischémique.

Semiologie/Signes d’un AVC

Six signes peuvent survenir (pas nécessairement tous) :

  • perte de la force d’un bras, d’une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d’un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle d’hémiparésie.
  • perte de la sensibilité d’un bras, d’une jambe, de la face ou de tout le côté d’un corps ;
  • difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles (aphasie sensitive dite de Wernicke) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d’avaler la salive (aphasie motrice dite de Broca),
  • trouble soudain de l’équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ;
  • perte soudaine de la vision d’un œil (amaurose), diplopie (vision double) ou vision trouble, due à des troubles de l’accommodation (Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l’AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître), sensation d’éblouissement, (impossibilité d’ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non réactives à la lumière ;
  • maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c’est-à-dire qu’aucun signe ne survient avant la crise.

Ils peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive ou un état de confusion mentale, apparemment isolés. Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral ou un traumatisme crânien.

Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine. Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu’ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l’impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma). Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s’agit d’une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible.

Il importe donc d’avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu’un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire au décès.

Mécanismes et formes cliniques

L’accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l’état normal, sans séquelles, c’est à dire en moins d’une heure et sans preuve d’infarctus à l’imagerie (Consensus ANAES, mai 2004). Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d’ accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Il existe deux types d’AVC:

  • L’infarctus cérébral : par obstruction d’un vaisseau sanguin (80 % de l’ensemble des AVC).
  • L’hémorragie cérébrale : provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).

Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Accidents vasculaires ischémiques et hémorragiques

Les accidents ischémiques sont dus à l’occlusion d’une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d’oxygène et de glucose. Celle-ci entraîne un infarctus cérébral (appelé également ramollissement cérébral).

Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d’origine cardiaque), mais d’autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l’artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé. Le ramollissement cérébral d’origine ischémique peut se compliquer secondairement d’un saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique.

La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d’une veine cérébrale (et non pas d’une artère). Elle est beaucoup plus rare. La lacune cérébrale est une complication de l’hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral. L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC.

Chez une personne en bonne santé, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure. En cas d’hypertension (tension > 14/9), la pression à laquelle les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevée et les vaisseaux cérébraux courent un risque accru de rupture, provoquant ainsi une hémorragie cérébrale. Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d’un vaisseau sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l’origine et soumis à une pression sanguine excessive. Le tabac et l’alcool sont des facteurs particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.

Suivant la localisation du vaisseau, l’hémorragie peut être méningée par rupture d’un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et peut être associée à une inondation ventriculaire. L’hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d’apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion.

Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l’hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L’hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral. Parfois lors d’accidents hémorragiques il y a aussi une libération d’ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal à l’origine d’accidents ischémiques.

Principes du traitement

Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé (« Unités de soins intensifs neurologiques »)

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose :

  • un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si l’accident est important, du fait du risque majoré de survenue d’une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique)
  • un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d’ischémie (le plus souvent de l’aspirine à petites doses),
  • Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d’assurer une perfusion optimale du cerveau.
  • Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d’hémorragie cérébrale, d’infarctus cérébelleux et d’infarctus hémisphérique malin, peut être proposé.
  • L’ Altéplase est un médicament thrombolytique (qui permet la dissolution d’un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse) qui est proposé en cas d’accident vasculaire cérébral d’origine ischémique, lorsqu’il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.

À distance de l’épisode

À distance de l’épisode aigu, doit être discuté une chirurgie carotidienne s’il existe une sténose carotidienne (endartériectomie). La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative. Certains médicaments antihypertenseurs, comme le périndopril, ont prouvé une diminution significative du risque de récidive. L’arrêt du tabac, l’équilibration d’un diabète ou d’une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires.

L’aspirine, à petites doses, réduit de près d’un cinquième le risque de survenue d’un nouvel accident. Le dipyridamole (en association avec l’aspirine) et le clopidogrel ont également prouvé une certaine efficacité. La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, régime alimentaire, Activités physiques adaptées. En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable.

Pronostic

L’accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30 % au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants. Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l’atteinte. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40 %. 

Dans le monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d’une attaque cérébrale. 75 % des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont plus exposés que les femmes. Lorsqu’un ou plusieurs symptômes d’AVC sont présents, il faut appeler d’urgence de l’aide médicale en avertissant au plus vite le médecin ou les secours. De nombreuses personnes n’en sont pas conscientes. Contrairement à un infarctus du myocarde, un infarctus cérébral est généralement indolore.

C’est pourquoi il est souvent considéré comme bénin et non mortel. On pense que cela passera et on attend. Tout phénomène plus bref et passager (AIT) doit également être pris au sérieux et examiné par un médecin. Attention, le compte à rebours est lancé dès les premiers signes. Après trois heures, un traitement anti-thrombotique n’a plus guère de chances de réussite et les dégâts cérébraux seront plus graves.

Source : wikipédia

Syndrome post-traumatique

Syndrome post-traumatique

Syndrome post traumatique ou ∑ post-traumatique, un peu d’histoire

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Pour découvrir quand est né ce concept de PTDS, il nous faut remonter au 26 février 1972, dans la petite ville minière de Buffalo Creek, W.Va (Virginie Occidentale). Comme l’indique le livre, écrit après une minutieuse enquête de plus de 3 ans menée par Gerald Stern, le PTDS, ou plutôt son concept, a été découvert peu après ce désastre humain…

Flashback à  Buffalo Creek 26 Fév. 1972, 8:00 a.m: Denny Gibson, ingénieur sur le barrage de retenue d’eau en amont de la ville minière, découvre – après les pluies torrentielles que cette région de Virginie Occidentale a subi depuis quelques jours – que le niveau de l’eau a largement dépassé la cote d’alerte.

Denny Gibson n’aura jamais le temps de passer l’alerte. Dans les instants qui suivent, le barrage cède et ce ne sont pas loin de 500 millions de mètres cubes d’eau et de débris flottants qui se déversent dans la vallée de Buffalo Creek, balayant tout sur leur passage. En moins de 3 minutes le bilan est déjà  très lourd: 125 morts, 1 100 blessés et plus de 4 000 personnes désormais sans abri. Un désastre sans précédents…

Les paramedics du comté et de tout l’Etat vont mettre des heures et des heures à parvenir sur les lieux, inaccessibles à cause des dégâts matériels et des routes rayées de la carte. D’autres personnes, nombreuses, vont encore trouver la mort entre ce jour du 26 février 1972 et l’arrivée des secours, bien plus tard. Noyade, hypothermie, polytraumatismes divers…

Quand enfin les EMTs arrivent sur les lieux, tout n’est plus que désolation. Les survivants dans la vallée sont choqués. Des cadavres et des ruines de maisons flottent. Des blessés partout… Un massacre ! Une ou deux semaines plus tard, les survivants commencent à développer des crises d’angoisse majeures, des raptus nerveux, font état de cauchemars, deviennent paranoïaques, violents pour certains.

Des médecins, des psychiatres et des chercheurs de l’Université de Virginie Occidentale, située à Morgantown, se rendront sur les lieux pour s’entretenir avec les rescapés. Il en ressortira un concept associant plusieurs symptômes qu’ils appelleront le “Post Traumatic Disorders Syndrom“.

Syndrome post traumatique : qu’en est il aujourd’hui

Aujourd’hui, ce syndrome est reconnu partout dans le monde par les autorités médicales. Il touche les victimes d’agressions, d’actes terroristes, les victimes de guerre et bien entendu, les soldats… Les examens cliniques et paracliniques (scanner, IRM), ne révèlent aucune lésion organique.

En revanche, les victimes développent a posteriori globalement toutes les mêmes symptômes: cauchemars, anxiété, insomnies, asthénie, amplification du préjudice. Le chemin vers un syndrome dépressif majeur et chronique est quasi systématique et la prise en charge hospitalière se base toujours sur la psychothérapie et l’administration parallèle de psychotropes (anxiolytiques et anti-dépresseurs)

La prise en charge du Syndrome post traumatique par l’ambulancier

Pour ce qui nous concerne nous, médico-techniciens pré-hospitaliers, au même titre que les Sapeurs Pompiers, la prise en charge est délicate puisqu’elle nous expose, de par son retentissement au vu de l’ampleur de la catastrophe, à un préjudice psychologique qu’il ne faut jamais négliger.

De manière générale, il nous faut garder à l’esprit que les gyrophares ou les feux à éclat, le bruit des sirènes, les gémissements d’autres victimes et les conditions climatiques défavorables majorent le stress de la victime dont on s’occupe. Sans parler des interjections de badauds, ou de la stupéfaction des secouristes devant l’ampleur de la crise…

Au-delà de la prise en charge physique ou physiologique, c’est en premier lieu la “sauvegarde psychologique” qu’il nous faut traiter en tentant de faire disparaître ou au moins d’atténuer les facteurs mentionnés ci-dessus. Puis l’écoute: laisser parler la victime dont on est en charge, en tenant compte des réactions de stress dépassé, telles que la sidération, la fuite panique individuelle, la réaction anxieuse aigüe voire même, dans les cas extrêmes, la réaction délirante…

La victime peut se mettre à délirer, donnant parfois un sens mystique à ce qui vient de se passer (”C’est l’Armaggedon !“, “La fin du monde est proche !” etc…). La victime peut aussi prendre à partie la foule présente, et la haranguer en ces termes mystiques…

Il faudra s’adapter à la victime quoiqu’il arrive, en mobilisant toutes nos ressources. Il n’y a pas de protocoles pré-définis sauf ceux élaborés par des techno-bureaucrates. Mais sur le terrain, c’est notre ADAPTABILITÉ qui fera la différence. La mise en place de CUMPs* tend à se systématiser (pas forcément toujours à bon escient). C’est un grand pas vers la reconnaissance en tant que “VICTIMES” des rescapés. Le devenir de ceux-ci est intriqué de manière étroite avec l’efficacité du travail que nous aurons pu faire en amont, avant la prise en charge par une CUMP*

(* CUMP: Cellule d’Urgence Médico Psychologique)

Source: l’excellent bouquin de Gerald M. Stern, “The Buffalo Creek Disaster“, publié à New-York par Random House – hélas pour les francophones, il est écrit en anglais

Syndrome de Diogène

Syndrome de Diogène

Le syndrome de Diogène

Cette pathologie, peu connue, est en fait plus fréquente qu’on ne le pense et n’est souvent révélée que lors de la découverte d’un cadavre trouvé dans le capharnaüm de son domicile. Du nom de Diogène, fils d’un banquier mais réfutant toute forme de richesse (413 – 327 Av. JC), philosophe Grec, disciple d’Anthistène, le fondateur du courant de pensée cynique, prônant la saleté, le dénuement total…

Diogène vivait dans un tonneau, nu, sans rien d’autre pour l’accompagner que la méditation. Ce personnage a donné son nom à un syndrome dont on parle peu, mais que l’on rencontre assez régulièrement, le Syndrome de Diogène.

 Le syndrome de Diogène : en résumé 

Les personnes affectées par ce syndrome vivent recluses – en ville ou à la campagne – refusant toute compagnie humaine. Leur niveau intellectuel est supérieur à la moyenne, mais elles choisissent la saleté, le désordre et la puanteur. Ainsi, à l’occasion d’une “ouverture de porte” suite à une alerte passée par un voisin importuné par l’odeur insoutenable provenant du logement de la supposée victime, les personnels de secours rendus sur les lieux découvrent souvent un cadavre mort depuis quelques jours déjà, dans un appartement aux odeurs immondes. 

Jonchés de détritus, de crottes – il y a souvent beaucoup de chats chez les malades atteints de ce syndrome – et d’une telle couche de crasse partout, on n’ose de prime abord ni toucher quoique ce soit, ni encore respirer l’air putride infestant le logement et imprégnant nos uniformes.

Les patients meurent comme ils vivent: dans la solitude, la saleté poussée à l’extrême et le dénuement le plus total. Ce syndrome touche essentiellement des personnes dont l’âge se situe au-delà de 73 ans, en moyenne. Le versant “paranoïaque”, selon la DSM IV, n’est pas à négliger dans la compréhension de cette pathologie et l’explication du choix délibéré pour la solitude et le rejet de toute autre présence humaine par les personnes atteintes de ce syndrome, dont le QI est bien supérieur à la moyenne, paradoxalement.

Il peut vous arriver, en tant qu’ambulanciers ou pompiers, de vous rendre au domicile d’une personne atteinte de cet ensemble de troubles. Ne vous étonnez pas d’être vertement reçus par cette personne. Elle cherchera avant tout à vous éloigner de son “territoire” qu’elle chérit par-dessus tout, en le laissant volontairement se dégrader, comme elle le fait pour elle-même.

syndrome de diogène

Le syndrome de Diogène et l’ambulancier : la prise en charge

La négociation d’une assistance est délicate, car votre interlocuteur dont l’intelligence est supérieure, saura trouver des arguments imparables et au besoin, saura vous promener si vous n’êtes pas vigilants ou si vous n’avez pas su reconnaître en elle une personne présentant le Syndrome de Diogène…

Le versant autolytique n’est pas cliniquement prouvé, ce qui rend la tâche d’autant plus ardue aux secouristes sur les lieux. Envisager l’HDT ou l’HO n’est pas le meilleur choix dans les cas les plus “intransigeants”, d’autant plus que la personne souffrant de cette affection a délibérément rompu tous contacts avec ses enfants, petits-enfants ou avec sa fratrie…

Le mieux est de pouvoir négocier le passage d’un médecin, ultérieurement… Si vous franchissez ce cap dans la négociation, votre mission sera “un succès dans un échec global” qui vous échappera de toutes les façons…Vous pourrez en revanche envisager de déclarer cette personne aux services sociaux appropriés. Libre à eux, ensuite, d’entamer une démarche.

L’ambulancier face à la schizophrénie

L’ambulancier face à la schizophrénie

Les pathologies de type psychiatriques sont des pathologies complexes auprès desquelles l’ambulancier n’est pas forcément formé ou habitué. Il est donc intéressant de se pencher dessus pour connaitre la conduite à tenir et les conseils pour une prise en charge du patient de qualité. L’ambulancier face à un trouble mental telle que la schizophrénie.

Schizophrènie, définition de la pathologie

Appelés hier pour une Hospitalisation demande d’un Tiers HDT chez une personne schizophrène par le SAMU, je me suis dit qu’un rappel ne serait pas inutile. La schizophrénie en quelques mots: (selon le DSM-IV). C’est un trouble mental classifié dans les psychoses, caractérisé par un morcellement de la personnalité du sujet ainsi que par une perte totale et vitale avec la réalité. Les causes ont toutes été plus ou moins totalement validées par l’expérience clinique, sans pour autant qu’une explication de l’affection ait à ce jour été fournie:

  • Disposition constitutionnelle (sujet grand, maigre, introverti…)
  • Perturbations sévères du lien mère-enfant
  • Dysfonctionnement des médiateurs ou du cheminement cérébral des médiateurs
  • Blocage mental dû a certaines injonctions rendant le sujet inapte à la résolution de conflits interpersonnels – en général familiaux.

D’une manière générale, le schizophrène est le “symptôme”, l’élément visible d’un groupe malade – la famille, où la communication a toujours été très perturbée…

Les éléments visibles ou les signes d’une telle atteinte sont essentiellement la dissociation mentale, que certains psys appellent aussi la “discordance” se traduisant dans les faits par des perturbations affectives, intellectuelles et psychomotrices: sentiments contradictoires vis-à-vis d’un objet (amour-haine), aréactivité à tous stimuli exogènes, immobilité absolue, refus de parler ou de se nourrir.

L'ambulancier face à la schizophrénie

Schizophrènie et formes

Il existe plusieurs formes de cette pathologie, évidemment, puisque rien n’est figé en la matière.

  • La schizophrénie simple (introversion, marginalité)
  • La schizophrénie paranoïde (délires mal définis, peurs organisées autour d’un thème précis, sensation éprouvée par le sujet d’être commandé ou manoeuvré par un élément extérieur)
  • Hébéphrénie et hébéphrénocatatonie (le sujet est catatonique, et répète de façon non motivée et automatique des mots, des gestes, des attitudes etc…, le tout accompagné d’un “faux déficit” intellectuel).

Le traitement repose sur la palette thérapeutique moderne (psychanalyse, psychotropes et psychiatrie institutionnelle), et permet de stabiliser voire de guérir le sujet, grâce à une prise en charge pluridisciplinaire organisée et adaptée. L’écoute et la réassurance permettent au sujet de se revaloriser en prenant en compte une réalité qui jusque là lui échappait et dont il s’excluait du fait de sa psychose.

En cas de décompensation (rupture de traitement, sevrage mal programmé, présence d’éléments familiaux ou du moins exogènes perturbateurs perçus comme une menace ou des “comploteurs” dans le cas des schizophrénies paranoïdes), la prudence s’impose aux ambulanciers, car le passage à l’acte auto- mais surtout hétéro-agressif se fait sans prodromes:

☛ Le sujet, imprévisible, passe d’un calme catatonique à une brutale violence sans que le moindre signe ait pu alerter les ambulanciers.

L’ambulancier face à la schizophrénie : quelle attitude ?

La conduite à tenir face à une décompensation schizophrénique varie d’une intervention à l’autre, car il n’existe pas deux schizophrènes identiques…! La première chose à faire, est d’évaluer le cadre de vie (appartement, maison) et l’attitude du patient en souffrance.

Ces deux premiers points devront se faire de manière instantanée, comme un cliché Polaroïd®. (NB: Si votre binôme est un “bleu”, expliquez-lui de quoi il retourne pendant le trajet jusqu’au lieu de l’intervention, en insistant sur le risque de passage à l’acte agressif (+++) et sur la sécurité de l’équipage. Insister également (+++) sur l’importance FONDAMENTALE de garder la tête froide et de ne rien laisser transparaître de ses émotions, s’il a la trouille…)

Ecoutez le patient, certes, mais ne pas “entrer dans son jeu” – bien qu’il s’agisse de tout sauf d’un jeu, pour lui. Ecoutez-le parler de ses dons pour la magie blanche ou ses conversations avec Dieu, etc, mais il faut avant tout négocier un passage à l’hôpital pour réajuster le traitement rompu par exemple (il y a toujours, dans son esprit, une excellente raison d’avoir arrêté le traitement médicamenteux !)…

La plupart du temps, les ambulanciers sont requis pour une HDT, donc il y aura probablement un médecin sur place ainsi qu’un membre de la famille – attention, ils peuvent être perçus par le patient comme des manipulateurs: isolez le patient dans une pièce à part, mais OUVERTE en cas de passage à l’acte… Pensez à la sécurité de votre binôme et à la vôtre.

Et pensez toujours à vous mettre dans la peau d’un “négociateur” qui joue la montre…Parvenus sur les lieux, présentez-vous et ne cessez JAMAIS de concentrer votre attention sur ses mimiques, ses gestes, son attitude, ses postures: elles vous renseigneront de manière significative sur un éventuel risque envers l’intégrité physique de l’équipage.

La tâche semble ardue, puisqu’il s’agit de s’entretenir avec une personne en pleine décompensation (quelle que soit la cause), en gardant la tête froide, un discours posé et calme, rassurant, mais en restant sur vos gardes. En un mot, il ne faut laisser transparaître AUCUNE émotion (votre propre crainte que cela tourne mal, par exemple…) !

En général, la négociation se termine bien et vous finissez assez rapidement à obtenir le consentement du patient à vous suivre dans l’ambulance de son plein gré (à condition de ne pas lui mentir, JAMAIS !). Dans le cas contraire, lors du bilan au SAMU-Centre 15, demandez un renfort “Forces de l’Ordre” (si et seulement si le passage à l’acte a été franchi) et SMUR pour une sédation.

Spasmophilie ou crise mineure de tétanie

Spasmophilie ou crise mineure de tétanie

La spasmophilie ou forme mineure de tétanie ?

LA SPASMOPHILIE N’EXISTE PAS ! C’est un problème à 200 % Franco-Français ! ELLE N’EXISTE PAS JE TE DIS !…  Sauf en France bien sûr, seul pays où elle est référencée. Partout ailleurs, on parle de forme mineure de crise de tétanie. En quelques mots, la TÉTANIE est un état d’hyperexcitabilité neuromusculaire. Ce trouble du métabolisme provient d’une hyperventilation. L’organisme est blindé d’oxygène et PAF: baisse du CO2, du taux de calcium, de potassium et de magnésium, et hop: une réponse exagérée de la fibre musculaire… CQFD

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Un tableau clinique

 Le ratio est d’environ 1 homme pour 3 femmes. Il n’y a parfois pas de cause particulière a priori, mais check bien et tu retrouves bien souvent une personne particulièrement émotive dans un contexte de fatigue particulière, d’émotion – Eurêka ! – de syndrome pré-menstruel ou après une injection – ou avant ! – liste non exhaustive…

A l’interrogatoire, tu retrouves un tableau souvent typique, avec constriction laryngée (boule dans la gorge), sensations de palpitations, fourmillements dans les doigts et puis aussi parfois des crampes – seuil de calcium et de magnésium en chute libre… ahh, les vieilles Katch ! En général il n’y a pas de perte de connaissance, mais la victime ne répond pas à tes questions PENDANT la crise – note, elle pourrait.

Et si les paupières sont occluses, tu les vois quand même frémir…, avec des mains “en accoucheur” et éventuellement un trismus (fourres surtout pas ton doigt dans la bouche de la victime, tu te retrouverais probablement amputé si tu tirais “Hey, rends-moi mon doigt, bordel ! “).

Bref, bref, tu fais regrimper le taux de CO2 (tu mets ta victime en hypercapnie pour restaurer l’équilibre O2/CO2, quoi) en faisant souffler dans un sac de papier ou un masque simple (non-branché, cela va de soi – je le précise, parce que j’ai déjà vu des ambulanciers ou des pompiers brancher l’O2 au masque… bravo les manches ! Ah, j’te jure !).

Mais gaffe au ressenti de “suffocation” de la victime, hein ! Nan, des fois que…! C’est souvent en public que ça se passe (alors merci de mettre ça en corrélation avec oh, disons, pff, une crise de nerfs, allez, tiens. Ben oui, ben oui, c’est comme ça !) Si il n’y a pas de pertes d’urines ou de morsures des muqueuses buccales ou de la langue, tu peux d’emblée éliminer une crise tonico-clonique épileptoïde. Donc tu oublies la VVP et tu laisses ton NaCl + ton ampoule de Valium® dans ton sac d’intervention, ok ?. Merci pour ta victime…

Asthme et prise en charge par l’ambulancier

Asthme et prise en charge par l’ambulancier

En réponse au mail d’une jeune fille de 18 ans, Isabelle, asthmatique connue, voici quelques infos utiles pour “gérer” une crise d’asthme dans l’attente des secours (Ambulanciers + SMUR).

☛ ATTENTION: ce ne sont que les conseils d’un Ambulancier SMUR

L’asthme

Respiration difficile (dyspnée), lente (bradypnée), laborieuse avec râles sibilants (sifflements inspiratoires) est une affection pouvant évoluer vers l’AAG (Asthme Aigu Grave). Il est important d’en reconnaître les signes pour enrayer le début d’une crise, même inaugurale chez un asthmatique qui s’ignore et donc non traité.

ambulancier, prise en charge de la crise d'asthme

Mécanisme

Bronchoconstriction et/ou bronchospasme, hypersécrétion de mucus bronchique et possible apparition d’un oedème de la paroi des alvéoles pulmonaires (aussi appelé oedème interstitiel).

Conséquences

Augmentation de la résistance au passage de l’air dans l’arbre bronchique, avec installation rapide d’une dyspnée. Les débits ventilatoires s’effondrent et entraînent une bradypnée, prédominants au moment de l’expiration. Le travail ventilatoire se trouve augmenté et se met alors en place ce qu’on nomme les tirages sterno-cléïdo-mastoïdiens, signe de gravité… pouvant vite mener à des troubles de la conscience !

Traitement

La plupart du temps, les asthmatiques “connus” sont sous Ventoline® – dont la molécule, le salbutamol, est un antagoniste des ß2 (bêta 2)-adrénergique, ou ß2-mimétique, c’est-à-dire un bronchodilatateur à courte durée d’action. La Ventoline® est le chef de file des bronchodilatateurs indiqués en cas d’asthme. Mais il en existe d’autres: Bricanyl® et/ou Atrovent® – surtout utilisés en urgence pré-hospitalière sous forme de nébulisats.

Quelques conseils

Devant un tel tableau clinique, quelques conseils: Appelez ou faites appeler le SAMU qui dépêchera un SMUR à votre domicile car le pronostic vital est engagé. Respectez la position adoptée spontanément par la victime ou la faire s’asseoir, jambes pendantes, afin de favoriser les mouvements ventilatoires et d’améliorer le remplissage des cavités du coeur droit… et RASSUREZ la victime…

L’INSTALLATION EN POSITION ALLONGÉE (DÉCUBITUS) EST STRICTEMENT INTERDITE EN RAISON DU RISQUE D’ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE PAR DÉSAMORÇAGE DE LA POMPE CARDIAQUE.

(Sources: EMT-P’s courses and training program on pulmonary major pathologies, Pharmacology, Vancouver Paramedic Academy. Physiopathologies de l’appareil respiratoire, CCA. Pharmacologie FAE SMUR. Feedback personnel)

Allergie aux vespidés et ambulanciers

Allergie aux vespidés et ambulanciers

Une ou plusieurs piqûre de guêpes ou de frelons, appartenant tous deux à la famille entomologique des vespidés peuvent causer de sévères troubles de la santé, voire d’engager le pronostic vital. Les personnes allergiques au venin de ces deux hyménoptères le savent en général. Ils prennent donc des mesures particulières lorsqu’ils risquent de se voir confrontés à cette famille d’insectes, les vespidés.

Petit rappel

Guêpes et frelons sont des insectes carnivores. Leur comportement, contrairement à celui des abeilles, est, de facto agressif.
Quoique les frelons, plus gros que les guêpes, soient d’une manière générale et contrairement aux idées reçues, bien moins agressifs que ces dernières.

A noter également que le dard des guêpes et des frelons est lisse, au contraire de celui, barburé, des abeilles. De ce fait, frelons et guêpes peuvent infliger plusieurs piqûres consécutives – dites en rafale – à leur victime. La notion de danger immédiat concerne essentiellement, comme nous l’avons vu, les personnes allergiques.

Allergie aux vespidés et ambulanciers

Signes

Le choc anaphylactique se déclenche dans les minutes ou, au plus tard, dans l’heure qui suit le contact avec l’allergène. Il est annoncé par un malaise intense, des sueurs, des frissons, des pâleurs, le tout suivi de rougeurs diffuses.

Peu après apparaît une dyspnée (gêne respiratoire) et nous voilà face à un Oedème de Quincke, accompagné d’un effondrement de la pression artérielle et d’une tachycardie compensatoire, signant un état de choc dit “anaphylactique“.

➥ A ce stade, le traitement repose sur l’administration immédiate d’adrénaline en IV, un remplissage vasculaire, (éventuellement l’injection de corticostéroïdes et d’antihistaminiques – quoique d’efficacité moins immédiate).

Si ces mesures ne sont pas prises à temps, le processus se poursuit, le calibre artériel continue de se dilater jusqu’à désamorçage de la pompe cardiaque.
Intervient alors le décès.

Certains cas, répertoriés au début du 20 è siècle, font état d’oedèmes très importants des zones piquées, sans pour autant que la mort ne soit venue sceller le destin du malheureux piqué, comme l’atteste la photo ci-dessous. Si vous le souhaitez, vous pouvez, via le parcours coordonné de santé, vous faire prescrire une recherche d’allegènes par votre médecin traitant qui vous dirigera vers l’allergologue le plus proche de votre domicile.

L’ambulancier et le choc obstétrical

L’ambulancier et le choc obstétrical

Choc obstétrical : définition

Ou “Insuffisance circulatoire aiguë chez une femme enceinte ou en cours d’accouchement (parturiente)”. Cette complication grave de la grossesse peut être due à une hémorragie au cours de la délivrance ou, deuxième cas, à un choc infectieux (libération de toxines dans l’organisme – endo- ou exotoxines – provoquant, par mécanismes imbriqués, une réaction en chaîne entraînant l’effondrement de la pression artérielle, puis des troubles respiratoires ou encore des troubles de la coagulation…).

choc obstetrical - prise en charge par les ambulanciers

Le choc obstétrical est devenu très rare aujourd’hui, grâce à la rigueur du suivi de la grossesse et au raccourcissement du temps de travail, mais il arrive pourtant que celui-ci se produise malgré tout. Lorsqu’un choc obstétrical se produit, des mesures d’urgence s’imposent. Le temps joue en défaveur de la mère et du foetus, si celui-ci se trouve encore in utero. Dans ce cas, le choc maternel diminue de manière brutale et significative l’apport d’oxygène au foetus, pouvant provoquer des séquelles neurologiques chez le bébé à venir, avec retards psycho-moteurs à la clé, par hypoxie voire anoxie.

Signes et conduite à tenir

Signes : Chute de la P.A, torpeur, chute de la température centrale et cyanose signent le C.O.

La césarienne doit être entreprise immédiatement, en urgence, pour éviter cette hypoxie tant redoutée pour le nouveau-né. Le traitement repose sur la suppression de la cause du choc (hémorragie, foyer infectieux) et à pallier le plus rapidement possible aux effets du choc proprement dit par une réanimation adéquate: perfusions de solutés dits “de remplissage” ou transfusions sanguines, associées à une oxygénothérapie visant à maintenir une saturation d’O2 dans le sang maternel optimale afin que le foetus, alimenté en O2 par l’ombilic n’en soit pas affecté…

NOTE: Comme tous les articles de la rubrique “PATHOLOGIES: Infos”, cet article se veut uniquement INFORMATIF.

Il n’a pas d’autres prétentions, qu’on ne s’y méprenne pas.

Source JLK rescue

https://www.jlk-rescue.fr/
Œdème aigu du poumon (OAP)

Œdème aigu du poumon (OAP)

L’Œdème aigu du poumon (OAP) c’est quoi ?

Cette détresse respiratoire (dyspnée) aigüe due à une insuffisance cardiaque gauche (ventriculaire) est une URGENCE VITALE – ou Urgence Absolue. Elle doit être détectée et traitée SANS DÉLAI, sous peine d’engager le pronostic vital du patient.

oap -oedeme aigu du poumon - ambulancier, le site de référence

Les causes de l’Œdème aigu du poumon

Le plus souvent, l’étiologie d’un Œdème aigu du poumon (OAP) est une insuffisance ventriculaire. Mais on retrouve d’autres causes telles qu’une poussée hypertensive systémique, une hypervolémie. Plus rarement, mais à ne pas négliger, la soumission à des agents infectieux (virus de la grippe, par exemple, le triste H5N1) ou encore l’inhalation d’un toxique. Le mécanisme: L’insuffisance ventriculaire (ou insuffisance cardiaque gauche) provoque des anomalies au niveau de la circulation sanguine, et, pour le cas qui nous intéresse, au niveau de la “petite circulation”, c’est-à-dire la circulation sanguine pulmonaire. Cette insuffisance ou cette défaillance cardiaque entraîne un défaut de débit sanguin, et, in extenso une augmentation de la pression sanguine intravasculaire. Il en résulte une fuite du plasma vers les alvéoles pulmonaires. Celles-ci s’inondent, n’étant de fait plus capable d’assurer l’échange gazeux O2-CO2. Le patient se noie de l’intérieur.

Les signes de l’Œdème aigu du poumon

Chez une personne présentant un Œdème aigu du poumon – OAP, les signes surviennent brutalement, sans prodromes (signes avant-coureurs), par un essoufflement intense, une toux pouvant s’accompagner d’expectorations mousseuses rosées – attention, ce n’est pas systématique ! – et des crépitements expiratoires caractéristiques. On verra aussi des turgescences jugulaires, ainsi qu’un balancement thoraco-abdominal ou des tirages sterno-cléïdo-mastoïdiens. Une tachycardie (augmentation significative de la fréquence cardiaque > 100/110 bpm, voire plus) accompagne le tableau clinique.

NB: il peut y avoir des signes avant-coureurs (essoufflement progressif à l’effort ou au repos) dans le cas d’un oedème subaigu en fonction de l’évolution plus ou moins rapide de l’insuffisance ventriculaire.

Conduite a tenir par les ambulanciers

Respecter la position adoptée spontanément par la victime (le plus souvent debout: orthopnée) ou assis. Sans antécédents de BPCO ou d’IRC, administrer de l’oxygène au masque HC à raison de 12 à 15 l/minute. Surveiller la SpO2 et rassurer la victime. Demander un renfort SMUR sans délai lors de la transmission du bilan à la régulation du SAMU-Centre 15. Le traitement in situ sera alors d’administrer par intraveineuse des diurétiques dont le chef de file, le Furosémide (en France, son nom commercial est Lasilix®) est le plus couramment utilisé. Le but est d’éliminer un maximum de liquide des alvéoles pulmonaires via le système urinaire. Une fois le patient techniqué et l’évacuation médicalisée, un ECG, un bilan sanguin avec GDS et une échographie permettront de confirmer le diagnostic posé en pré-hospitalier.

Informations

L’analyse des gaz du sang (GDS) montrera une diminution significative à la fois de l’O2 et du CO2. L’ECG quant à lui mettra en évidence une tachycardie accompagnée de troubles du rythme sinusal (pouvant être à l’origine de l’Œdème aigu du poumon – OAP). L’échographie associée à un Doppler permet de montrer l’existence d’un trouble cardiaque et de préciser quantitativement les pressions à l’intérieur de la “petite circulation” – la circulation pulmonaire.

En définitive, le traitement de l’Œdème aigu du poumon – OAP sera le traitement du facteur déclenchant: insuffisance cardiaque, HTA…

Evaluation clinique, bilan ambulancier et transmissions

Evaluation clinique, bilan ambulancier et transmissions

On ne le rappellera jamais assez mais l’évaluation clinique et le bilan de l’ambulancier sont des éléments primordiaux. Chaque professionnel de santé se doit d’être irréprochable au possible dans ce domaine. Cet article vous apportera des éléments de rappels à ce sujet.

Rappels et choses à retenir

Depuis le nouveau décret du 31 août 2007 établissant l’équivalence CCA/ADE, la profession vient de faire un grand pas dans le sens d’une reconnaissance indéniable de notre statut en tant que professionnels de santé. Dans cette optique, chacun de nous a un devoir de rigueur dans l’exercice de notre métier et ce, quelle que soit la qualification (Ambulancier Diplômé d’Etat ou Auxilaire).

Cela signifie notamment l’adoption impérative d’un langage médical universel, mais aussi et surtout une approche holistique, c’est-à-dire globale, de l’individu au chevet duquel nous intervenons à la demande du requérant. L’évaluation clinique et les transmissions ne peuvent souffrir d’aucune carence et encore moins de légèreté, quel que soit le cas auquel nous sommes confrontés.

Ainsi, le bilan et les transmissions sont capitales à plus d’un titre : ils permettent au médecin régulateur de faire un télé-diagnostic plus fin, mais aussi d’assurer, une fois le patient déposé au SAU, une traçabilité synthétique qui sera versée au dossier de soin du patient et sur lequel s’appuieront les médecins en hospitalier ainsi que l’équipe pluridisciplinaire qui assurera la continuité des soins. J’attire votre attention sur l’aspect médico-légal de notre engagement.

Le bilan

Personnellement, je définis le bilan comme suit : « C’est l’action de rechercher, de collecter et de recouper des informations auprès du malade et/ou de son entourage, permettant à l’ambulancier diplômé et à son auxiliaire, de déduire un tableau clinique mono ou polypathologique en tenant compte en tout premier lieu de l’observation par les sens et par les constantes exprimées, puis de faire le lien avec la ou les conduites à tenir face à ce tableau, en fonction et dans la limite de nos connaissances et des décrets fixant l’attribution de nos compétences. »

L’équipage d’ambulanciers missionné par le SAMU est le premier maillon de la chaîne de la prise en charge de la personne et de sa (ses) pathologie(s). A ce titre, nous pouvons être déterminants pour le devenir du patient ou de la victime. L’approche et la rencontre entre malade et soignant médico-technique (ambulanciers) sur les lieux est d’une importance fondamentale. C’est au cours de cette première prise de contact que d’emblée, l’équipage doit se poser des questions :

  • Où sommes-nous?
  • En présence de quelles personnes ?
  • Qui est la victime ?
  • Y en a-t-il plusieurs ?
  • Faut-il faire un tri ?
  • Quelle est la personne de l’entourage la plus anxiogène pour la victime ?
  • De quelles infos disposons-nous au regard de l’habitation ? (sale, propre, ressources financières…)
  • Y a-t-il une personne de confiance ou une personne ressource présente sur les lieux ?
  • Y a-t-il un problème de barrière linguistique ou culturelle à surmonter?

Ces éléments constituent un point de départ instantané pour situer le contexte socio-économique ou socio-culturel.

IMPORTANT

L’ambulancier et son binôme doivent savoir qu’ils ne seront pas perçus de la même façon en fonction des « zones » entourant la victime, et que le dialogue ou le questionnement n’aura pas les mêmes réponses que cherchent à obtenir les sauveteurs (dans le but de compresser le délai de prise en charge).

Voici les limites de ces zones

  • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime → ATTENTION !…
  • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
  • La zone sociale : de 1 à 3 m.
  • La zone publique : au-delà de 3 m.

Evidemment, pour se livrer à une évaluation clinique, le contact avec la victime est très étroit parfois, nous obligeant à utiliser le toucher ou la palpation pour affiner l’évaluation, essentiellement en traumatologie.

J’inclus dans ces zones ceux que l’on nomme les « attendants » – famille, collègues, entourage etc… – et qui seront aussi pris en charge par l’équipage sur le lieu de l’intervention, car ils ne doivent pas être négligés. Ils ont droit, selon leur lien de parenté, à une explication éclairée, précise et sans mensonges, car cela fausserait la confiance instaurée en première instance, à l’arrivée des secours.

Or les attendants sont une source d’information de tout premier ordre sur l’histoire de vie de la victime, ses ATCD, les TTT en cours, les circonstances de survenue du problème etc… Ici, l’auxiliaire a toute sa place dans la recherche d’informations et de désanxiogénisation de la situation : il s’agit pour lui de rassurer, sans mentir ou minimiser ( → minimiser signifierait ne pas reconnaître la détresse du patient !!!), d’écouter activement ( → faire reformuler), de poser des questions ouvertes (appelant une réponse formulée) ou des questions fermées (seuls le « oui » et le « non » peuvent être des réponses) .

Le bilan doit suivre une trame, un fil conducteur où chacun des deux binômes sait ce qu’il a à faire, dans la complémentarité.

  •  Examen ou évaluation clinique. L’observation vaut mieux que toutes les constantes… !
  •  Recherche de signes de gravité permettant d’anticiper l’engagement du pronostic vital.
  •  Interrogation du patient sur les circonstances de survenue : y a-t-il eu des prodromes (signes avant-coureurs)?
  •  Prise des constantes utiles dans le même laps de temps, sans rompre la communication lorsqu’elle est possible avec recherche d’ATCD personnels et familiaux, interrogation sur le ou les TTT en cours (→ recouper ces informations avec l’équipier ayant pris en charge l’entourage, pour confirmation)

Ceci peut se faire tout en accomplissant des gestes techniques de première urgence lorsque la situation l’exige. (Techniques d’hémostase, application d’O2 – au débit approprié avec le vecteur approprié : attention à l’hypercapnie chez un IRC ou un BPCO connu → risque d’abolition bulbaire de la commande nerveuse respiratoire – par exemple, etc…)

Cas particulier de la psychiatrie

Le processus reste le même, avec cependant quelques règles de base à respecter scrupuleusement :

  • Penser au risque de passage à l’acte hétéro-agressif ou auto-agressif : le patient peut décompenser à n’importe quel moment et se montrer violent envers les ambulanciers ou envers lui-même → assurer la sécurité du binôme +++ et du patient. → Respect des « zones » décrites plus haut.
  • Pratiquer l’écoute active (reformulation et attente de confirmation de la part du patient).
  • Rester empathique mais ferme et ne pas entrer dans le jeu de la recherche du bénéfice secondaire attendu par le patient.
  • Si la sécurité de l’équipage risque de se trouver compromise, en premier lieu s’extraire du contexte rapidement et ne pas hésiter à demander un renfort policier et en référer immédiatement au MR (la conversation étant horodatée, nous sommes couverts d’un point de vue médico-légal)

Le Stress

Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, quelqu’un qui nous est familier, il n’en est pas de même pour le patient ou la victime : pour lui, la situation est « exceptionnelle ». La gestion du stress du patient est un élément que nous DEVONS prendre en compte, quelles que soient les circonstances. Le stress, c’est quoi ?

C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibe la recapture de la sérotonine, de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique.

☛ Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne malade peut occasionner.

  • Nous arrivons avec sirène et xénons
  • Nous arrivons à deux sur le « territoire » du patient, dans son intimité
  • Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime « bastion » territorial du malade, ultime refuge.
  • Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc…
  • Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, pouvant être perçus par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçus comme une humiliation suprême…
  • Territoire : Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondammentale chez l’humain.
  • Humiliation : La personne est « malade », « pas bien », « ne peut plus se mouvoir ». C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de « demander de l’aide », imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine pure ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (parfois majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé. Voir deux silhouettes debout alors que le patient est couché, « soumis » sur son propre territoire… Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces en réponse

  • Saluer tout le monde avec politesse.
  • Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  • Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  • Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…
  • TRAÎTER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!!
  • Se rappeler des « zones intersubjectives » décrites plus haut.
  • Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer +++ mais ne jamais mentir. Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant. RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38% et la communication non-verbale compte pour environ 55%
  • Attention aux mimiques. Mimique = jugement de valeur !

Les transmissions

De la qualité de ce qui est noté sur les fiches de bilan, dépend la qualité des transmissions au SAMU centre 15 ainsi que les transmissions lors de la dépose de la personne transportée au SAU.

Rappel : Ces fiches ont un caractère médico-légal puisqu’elles sont la base de l’orientation clinique que le médecin suivra en fonction de ce que l’ambulancier et l’auxiliaire auront noté, et qu’elles seront versées au dossier de soin du patient arrivé au SAU. La transmission du bilan au SAMU centre 15 se doit d’être structurée, quel que soit l’environnement dans lequel le bilan est transmis – même si c’est parfois très très difficile (on l’a tous vécu… !)

Contenu des transmissions = contenu du bilan dans le même ordre. Identité de la personne, sexe, âge, motif de l’appel, constat à l’arrivée de l’équipage, circonstances de survenue du problème, avec ou sans prodrome, selon les ATCD, le ou les TTT en cours, un effort etc…, l’état actuel de la victime, les gestes entrepris, puis attente de la décision du PARM ou du MR sur le lieu d’évacuation.

Pour une question de crédibilité, j’attire votre attention sur le langage universel de la médecine. Une bonne transmission est une transmission technique ! Utiliser le langage médical universel : « douleurs abdominales aigües hypochondre gauche » au lieu de « la personne a très mal au ventre, en haut à gauche », ou autre cas, « plaintes exprimées : violentes céphalées pulsatiles localisées temporales bilatérales » au lieu de « la personne dit qu’elle a très mal à la tête, comme si ça lui battait les tempes des deux côtés des tempes ».

Déjà entendu aussi : « La personne a fait un caca tout noir qui pue vraiment beaucoup. On dirait du goudron, et je vous explique pas le coeur qui bat vite et la tension dans les chaussettes… » On aurait aimé entendre quelque chose de plus professionnel comme : « Emission de selles noires, goudronneuses et nauséabondes accompagnées d’une tachycardie à xxx BPM et une systole à 90… ».

→ Dans cet exemple, le MR sait que les ambulanciers sont face à un tableau clinique qui signe un méléna, autrement dit une hémorragie digestive haute. Mais dans le premier cas de figure, le médecin régulateur, au mieux se moque des ambulanciers (ça vaut aussi pour les pompiers), et au pire il fait en sorte que de tels « professionnels » ne fassent plus de gardes → c’est la compagnie toute entière qui est rayée du tableau de garde.

Il nous faut donc prendre l’habitude de parler le « médecin »

  • Mal au ventre = gastralgie
  • Mal à la tête = céphalée
  • Mal au cou ou dans le dos ou dans les lombaires = cervicalgie ou dorsalgie ou lombalgie.
  • Saignement du nez = epistaxis
  • Saignement des oreilles = otorragie
  • Saignement de l’anus = rectorragie
  • Section des veines = phlébotomie
  • Plaie ouverte à l’abdomen = laparotomie
  • Le crâne enfoncé = embarrure
  • Fréquence cardiaque ↑ et TA ↓} = hémodynamique instable + les valeurs (Ex : FC à 130 bpm + TA 90/60)
  • Saignement du vagin hors période des règles = métrorragie
  • Règles trop abondantes = ménorragie
  • Du sang dans les urines = hématurie
  • Crache du sang = hémoptysie
  • Vomit du sang = hématémèse
  • Respire difficilement = dyspnéique
  • FC > 100-110 = tachycardie. FC inférieure à 60 = bradycardie (→ attention aux sportifs)
  • FR > 20 = polypnée (ou tachypnée, également admis). FR inférieure à 10/12 = bradypnée
  • → Exprimer les valeurs de la PA en mmHg plutôt qu’en cmHg. Ex : 130/80 au lieu de 13/8

Bref…, utilisons ce vocabulaire pour être crédibles.

Si bilanter une victime n’est pas toujours aisé et demande TOUJOURS une rapidité d’exécution, il n’en demeure pas moins que rester professionnels est la condition sine qua non pour faire du bon boulot. Et c’est de ça dont les victimes ont besoin. Elles n’ont pas besoin de voir débarquer des cow-boys trop sûrs d’eux mais à l’inverse, elles n’ont pas envie de voir débarquer à leur chevet des ambulanciers crispés, stressés et tremblottants.

Pour terminer

L’approche d’une victime est une relation humaine qui s’instaure. C’est donc avec l’« humain » qu’il faut travailler, c’est-à-dire l’observation, la discussion lorsqu’elle est possible, la détection visuelle des signes cliniques. Prendre une saturation ou une glycémie n’est pas systématiquement nécessaire. Il faut s’adapter à chaque situation.

→ Un dextro chez quelqu’un qui s’est cogné la tête est inutile et constitue une perte de temps.
→ Une SpO2 chez quelqu’un qui s’est fait une entorse est inutile et constitue une perte de temps….

Prenez une SpO2 seulement si vos observations laissent à penser qu’il y a un déficit en O2… Idem pour le dextro : si une personne se casse une jambe, pourquoi un dextro s’il n’y a pas d’ATCD ou de notion de diabète ??? Il faut rester cohérent et travailler avec bon sens et RIGUEUR !

J’insiste sur un dernier point. Et j’insiste LOURDEMENT: Le monitorage et les chiffres sont une chose…, mais RIEN ne remplacera JAMAIS votre flair, votre aptitude à observer, à écouter, mais surtout à ENTENDRE la détresse, et RIEN ne remplacera JAMAIS vos CONNAISSANCES et votre EXPÉRIENCE.

Délirium tremens

Délirium tremens

Le délirium tremens

Au décours de nos missions, nous sommes parfois confrontés à ces situations de sevrage alcoolique brutal et involontaire d’un individu. La situation est grave avec une possible menace d’engagement pour le patient, et potentiellement dangereuse pour les professionnels médico-techniciens pré-hospitaliers que nous sommes.

Ce syndrome, dont le nom est souvent galvaudé par le profane, cache en réalité une gravité réelle chez un alcoolique chronique sevré brutalement, de manière volontaire ou non (pendant une hospitalisation, par exemple, ou du fait d’une maladie l’empêchant de boire). Un Pré-Délirium s’installe en général de 24 à 36 heures après la dernière absorption d’alcool, avec tremblements et agitation SANS délire. Sans prise en charge immédiate (personne vivant seule, isolée ou en difficulté sociale), s’ensuit alors le Délirium Tremens proprement dit.

délirium tremens - prise en charge par les ambulanciers

Les symptômes et les signes

Tremblements, soit généralisés, soit ne touchant qu’un ou deux des quatre membres ou encore la langue, sueurs profuses, fièvre, tachycardie nette, agitation et confusion mentale, une méchante déshydratation (mise en évidence par le “Godet” ou le “Pli cutané”), convulsions éventuelles, hallucinations (le plus souvent, il s’agit de zoopsies: le malade “voit” des animaux existant dans la réalité, ou des animaux fantastiques issus de son phantasme…). Le patient auquel nous faisons face “vit son délire” intensément et dans cette activité, peut être amené a commettre des gestes inconsidérés de type défensifs (fuite, défénestration…).

Gravité

La déshydratation mentionnée plus haut est l’un des deux risques majeurs pour la personne, par risque de collapsus cardio-vasculaire (effondrement tensionnel). Les actes dits de défense, comme la fuite par exemple, peuvent entraîner la victime vers une issue fatale de prime abord, par précipitation à travers une fenêtre, sur une chaussée etc…, l’exposant directement à la mort, selon le contexte. Il existe un troisième risque majeur, à effet moins “immédiat” ou “fulgurant”: il s’agit de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, affection grave du cerveau par carence en vitamine B1.

La prise en charge et le traitement

Du fait des actes inconsidérés que la victime peut être amenée à commettre, l’équipage est lui aussi en “danger immédiat” dans ce sens que la victime peut prendre le binôme d’ambulanciers comme une menace dans son délire, et faire face, au lieu de fuir. La violence développée est alors sans limites, car pour la personne en état de DT, il s’agit d’“éliminer la menace”, à défaut de s’y soustraire. Pour elle, c’est une question de survie!
Il est important de garder toujours à l’esprit ce risque de passage à l’acte hétéro-agressif et d’assurer la sécurité de l’équipage. Un renfort SMUR doit être demandé, ainsi qu’éventuellement, un renfort policier.

Le traitement repose sur la réhydratation massive par intraveineuse, avec adjonction d’anxiolytiques benzodiazépiniques à action rapide comme le Triazolam (DC en France: HALCION®) ou d’autres substances anxiolytiques non-benzodiazépiniques telle que le Zolpidem (DC en France: STILNOX®), de structure moléculaire différente, mais toute aussi rapide.

Bien sûr, l’administration simultanée ou en aval de la prise en charge pré-hospitalière, de vitamine B1 aura pour conséquences d’enrayer l’apparition de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. In fine, le Délirium Tremens est une situation explosive qu’il faut de prendre avec le même sérieux qu’un IDM, un angor instable ou encore une dyspnée aigüe.

(Sources: Of Alcohol-linked pathologies, DSM IV, EMT-P Courses, Vancouver EMT Academy, personal feedback, records & datas.)

Dissection aortique et prise en charge par l’ambulancier

Dissection aortique et prise en charge par l’ambulancier

Analyse et explication d’une prise en charge d’une pathologie déclarée comme urgence vitale. En règle générale ce type d’événement est directement pris en charge par l’équipe du SMUR. Mais il est possible de rencontrer malgré tout ce type d’intervention. Il ne faut pas le négliger

La dissection aortique

Suite à la demande personnelle d’un lecteur assidu des “Z-ItoS”, voici quelques éléments de réponse au sujet de cette pathologie engageant très rapidement le pronostic vital. Physiopathologie: La DA, ou anévrysme disséquant n’est rien d’autre que la déchirure ou la rupture du média aortique (tunique moyenne de la paroi d’une artère). La plupart du temps, c’est au début de l’aorte que ça se produit, juste au-dessus des valves sigmoïdes. Lorsque le sang “pousse” dans l’aorte, il est sous pression.

Cette pression contribue, chez des sujets atteints de la maladie de Marfan (dégénérescence des fibres élastiques artérielles), par exemple, ou chez des hypertendus chroniques, ou encore suite à un traumatisme violent du thorax, à la constitution de la déchirure ainsi qu’à l’extension d’un clivage longitudinal de l’aorte. Il peut arriver que le sang retourne dans son “chenal” usuel par un deuxième point de rupture en aval. On a donc parfois deux types de circulation aortique: le “vrai chenal” et le “faux chenal”. Le résultat est catastrophique du fait de l’hemorragie massive que la DA peut impliquer… Mais pas de panique.

infarctus du myocarde - angor - prise en charge par l'ambulancier

Symptômes /signes

Lorsque vous êtes déclenchés et que vous arrivez sur les lieux, la victime se plaint de violentes ou d’insupportables douleurs thoraciques d’apparition brutale, sans prodrome et migrantes, du fait du siège de la dissection qui se déplace. J’insiste sur la douleur: dans tous les cas, l’EVA sera très élevée ! ATTENTION: diagnostic différentiel d’EP ! Merci…

 Actes pré-hospitaliers

Bilan flash. La première chose à vérifier est la symétrie du pouls radial simultanément. Si le pouls est dissymétrique, tu as une DA probable face à toi. Tu ne perds pas de temps: tu installes la victime en demi-assis, O2 à haut débit et masque HC, et tu prends une tension aux deux bras ! Pour confirmation. Tu ne perds pas de temps en palabres avec un ARM, tu demandes un renfort SMUR, point barre. Le but est d’ééviter le choc hypovolémique constituant un risque de complication systématique ou presque, sans mesures d’urgence adaptées, par la pose de VVP gros calibre avec remplissage * et ECG simultané !

En attendant le renfort, surveille régulièrement le PA aux deux bras (attention à la fistule artério-veineuse des dialysés, aux femmes ayant subi un curetage axillaire suite à un néo du sein, aux hémiplégiques suite à AVC etc…), rassure la victime, couvre-la, garde ton sang-froid. Délègue ce que tu peux déléguer à ton Auxiliaire Ambulancier (SpO2, PA…) pendant que tu continues de parler à la victime et que tu essayes de savoir si la douleur se déplace encore.

Attention: parfois, la douleur s’atténue. Eh oui… A l’arrivée du SMUR, transmissions complètes AVEC LES ÉVOLUTIONS à H+3′… H+6′ etc… au toubib. L’évacuation se fait selon les critères du Critical Care Transport: attention aux déports, aux accélérations brutales et aux freinages, attention aux côtes ou aux descentes car ça influe sur le déplacement des fluides corporels et l’incidence sur l’hémodynamique du sujet est élevée, évidemment…

* En France, le remplissage au Ringer-Lactate® est désormais interdit. On choisira donc du NaCl (sérum phy’) pour le remplissage vasculaire.

(Sources: Cardiovascular Disorders, Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Critical Care Transport (CCT), Vancouver Paramedic Academy, EMT-P Training & Practice, feedback personnel)

Traumatisme crânien (TC)

Traumatisme crânien (TC)

Le traumatisme crânien

La mort de Natasha Richardson met en évidence la manière dont une banal accident se transforme en crise majeure et fatale. Elisa, 3 ans, se promène au musée avec son père. Elle tombe et sa tête heurte durement le sol. Elle pleure, s’arrête de pleurer puis reprend la balade avec son père. Une heure plus tard, elle se met à vomir et à convulser.

Transportée aux urgences en moins d’une demi-heure, les médecins se battent pour la maintenir éveillée, un abord veineux en place. Le scanner est prêt. Elisa a eu de la chance: il y a bien eu un oedème cérébral, mais pas d’hémorragie. Aujourd’hui, elle va très bien. Natasha Richardson n’a pas eu cette chance. Elle est morte d’un banal Traumatisme Crânien.

Mécanisme du traumatisme crânien

La tête en mouvement est stoppée brutalement par un obstacle quelconque (mur, volant, pare-brise, sol…). L’encéphale effectue un mouvement pendulaire dans la boîte cranienne: il est à son tour stoppé sur la partie frontale du crâne, puis rebondit sur la partie occipitale… Une première compression frontale. Puis une deuxième compression lors du rebond.

Siège

Le siège des lésions et leur nature sont déterminants. Un hématome épidural, accumulation de sang entre la boîte cranienne et la dure-mère) ou un hématome sous-dural accumulation de sang entre la pie-mère et le cerveau) ont un ratio de mortalité de 50 %. Une hémorragie cérébrale est plus sérieuse. D’autres blessures incluant les fractures du crâne pouvant mener à des hémorragies cérébrales et à des inconsciences prolongées ont des effets dramatiques par oedème cérébral avec de potentielles séquelles irréversibles sur l’encéphale et les fonctions cognitives.

Signes

Ils ne sont pas toujours évidents à détecter d’emblée. Céphalées allant empirant, confusion, désorientation, vomissements. Discours indistinct, somnolence, regard vague, coordination motrice altérée et “amnésies” de toutes sortes…, les signes progressent graduellement, jusqu’à atteindre le point critique où la victime ne peut plus être “réveillée”…

Actes ambulanciers: Bilan très rapide avec évaluation neuro +++, GSC, réactivité pupillaire, plus hémodynamique. L’idéal est de pouvoir appliquer la Golden Hour (une heure maxi entre l’appel et la dépose de la victime au bloc opératoire). Ce système n’est hélas pas en vigueur en France. On demandera donc un gentil renfort SMUR qui mettra 10 ou 15 minutes pour se pointer – 10 ou 15 minutes de perdues pour acheminer la victime vers le plateau technique avec bloc op’, VIVE LA FRANCE – on couvre, on rassure, on parle à la victime, on la maintient éveillée, en attendant le renfort… Puis on se met à disposition du SMUR lorsqu’il se pointe enfin…

Devenir de la victime

Il dépend des délais de réponse. Si l’entourage appelle d’abord le médecin traitant au lieu de composer le 15 d’emblée, on creuse déjà la tombe potentielle. Si les secours mettent du temps pour arriver sur place, on creuse encore un peu plus… ! En général, une hospitalisation avec la médication appropriée rétablit la victime dans ses fonctions supérieures, SI et SEULEMENT SI le délai de prise en charge a été compressé en amont. Ce qui, avec le système de secours français à rallonge de temps, est loin d’être le cas…

(Sources: Brain Injuries, Vancouver Paramedic Academy, EMT-P Training & Practice, Dr Carmelo Graffagnino, Director of the neuroscience critical-care unit at Duke University, feedback personnel)

traumatisme crânien
La victime agitée et l’évacuation par l’ambulancier

La victime agitée et l’évacuation par l’ambulancier

Jean vous propose un article dédié à al prise en charge d’une victime agitée par l’ambulancier. Un cas de figure que vous avez déjà rencontré ou que vous serez amené à rencontrer au cours de vos interventions.

Victime agitée et transport sanitaire

On l’a tous déjà vécu maintes et maintes fois: transporter une victime agitée n’est pas une sinécure MAIS les dispositions légales sont claires. Achtung Baby, pense à tes miches et à celles de ton équipier. Qu’importe le type de pathologie induisant un état d’agitation, on n’évacue pas un agité comme on emmène Mamie chez son dermato – bien que parfois le profil de la Mamie en question peut relever du syndrome “Tatie Danielle” avec les conséquences que l’on connaît. Le transport, dans ces circonstances ne peut se faire qu’avec les garanties optimales de sécurité pour l’agité et l’équipage.

L’article 223.1 du Code Pénal est clair

“Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.”

Légifrance

Evidemment – mais ceci ne nous concerne pas trop, à moins de faire partie d’un équipage héliporté ou aéroporté – l’agitation d’un patient est une contre-indication formelle à une évacuation sanitaire aérienne, compte-tenu du danger inhérent au vol en lui-même. A moins que le patient ne soit sédaté à fond les ballons…

Victime agitée et transport

Ne quittez JAMAIS les lieux d’intervention SANS un courrier médical indiquant:
– La DCI ou le nom commercial du produit injecté pour la sédation
– Sa forme (per os, IV ou IM)
– Son dosage et l’heure d’administration
– Eventuellement s’il est demandé par le médecin aux ambulanciers d’intervenir à nouveau pendant le transport, ou si des mesures doivent être prises (contention, notamment)

En cas de reprise de l’agitation pendant le transport pour “X” raisons (sous-dosage de l’inducteur de sédation, réaction paradoxale…), l’ambulancier n’aura pas d’autre choix, pour la sécurité de la joyeuse équipe, que d’avoir recours à une mesure de contention “à titre conservatoire“, décidée par le chef de bord.

Celui-ci sera alors couvert par l’article 122.7 du Code Pénal

“N’est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s’il y a disproportion entre les moyens employés et la gravité de la menace.”

Légifrance

Si cet article tiré du Code Pénal nous dégage, en tant que chefs de bord, de la responsabilité pénale, il ne concerne en revanche pas notre responsabilité civile au cas où un dommage corporel sur le patient résulterait des mesures de contention. En clair, si tu fractures un membre ou si tu luxes une épaule, on pourra toujours venir te chercher des poux dans les cheveux … A l’inverse, si tu n’as pas contentionné ton agité et que ça foire pendant le transport, on pourra t’opposer:

– La notion de “Mise en danger d’autrui” telle que définie par l’article 223.1 du Code Pénal (vois ci-dessus)
– La notion de “Non assistance à personne en danger” telle que définie par l’article 223.6 du même Code.

L’ambulancier face à l’ Accident de la voie publique – AVP

L’ambulancier face à l’ Accident de la voie publique – AVP

A un moment donné de sa carrière l’ambulancier devra peut être faire face à l’accident de la voie publique – AVP. Professionnel de santé en perpétuel mouvement sur les routes de France, l’ambulancier doit pouvoir maitriser la conduite à tenir en sur accident.

Accident de la voie publique : en bref

snow

Quotidiens, fréquents, les AVP sont loin des interventions type « maison de retraite ». Le but est de bilanter rapidement, de pallier les décompensations diverses et de techniquer la victime avec toutes les précautions d’usage. Sur le cas d’un piéton, cas qui nous préoccupe aujourd’hui, il est évident que la cinétique est l’élément primordial. Aussi, et même si vous n’êtes pas titulaires du PHTLS, voici quelques recommandations.

Ambualncier : en premier lieu, les éléments à rechercher

Après avoir balisé la zone de l’accident au mieux en fonction de la topographie (en ville ou à la campagne, on ne balise pas de la même manière), il importe de saisir le tableau global instantanément et de se poser d’emblée 7 questions.

  1.  Quelles sont les circonstances ?
  2. Quelle a pu être la cinétique au moment de l’impact ? ➔ Vitesse du véhicule ?
  3. Où se situe le point d’impact sur la victime ?
  4. Quel est le type de véhicule impliqué ?
  5.  Notion de “crossing”: la victime s’est-elle fait rouler dessus par le véhicule ?
  6.  Notion de “dragging”: la victime a-t-elle été traînée par le véhicule ?
  7.  Notion de “throwing”: la victime a-t-elle été projetée ?

Le bilan se fera selon l’algorithme du PHTLS, en tenant compte du type de véhicule et de fait, du siège des lésions.

  • – Si le véhicule est un deux roues: Cuisses, bassin (fourche du véhicule), abdomen et thorax (guidon), membres Sup. (fractures de projection), membres Inf (fractures par choc direct)
  • – Si le véhicule est une VL:
    • Victime percutée de face: atteinte des membres Inf. (pare-chocs), hémorragie interne fréquente (choc sur capot).
    • Victime percutée de côté ou de dos: atteinte probable du rachis cervical et dorso-lombaire.

Algorithme d’évaluation

EVENEMENT ➔ SECURITE / SITUATION ➔ EVALUATION PRIMAIRE
Si TRAUMATISME: OUI ➔ A : immobilisation manuelle du rachis cervical + voies aériennes + BCDE
Si TRAUMATISME: NON ➔ A: LVA B : ventilation : fréquence, amplitude, auscultation C : circulation : contrôle hémorragie, pouls, peau D : déficit neurologique, conscience, pupilles E : exposer / environnement
Si Environnement CRITIQUE ➔ APPEL CENTRE 15 direct pour renfort SMUR SANS DÉLAI
Si Environnement NON CRITIQUE ➔ BILAN SECONDAIRE : ➔ Constantes : FC, FR, PA, SpO2, Dextro, T°, (ECG… si vous êtes équipés ou habilités par votre autorité de référence)
Puis SAMPLE – Plainte exprimée → Examen tête aux pieds ➔ APPEL CENTRE 15 pour bilan.

Techniquage

Maintien de l’axe tête-cou-tronc et immobilisation du rachis cervico-dorso-lombaire ➔ Backstrap™ +++ avec immobilisateur de tête, ou, si vous n’êtes pas équipés de cette manière: Stiffneck™ + coquille + scoop.

Précautions chez l’enfant

Du fait de sa petite taille, un enfant ne voit pas les dangers auxquels il est exposé sur la voie publique. Les blessures sont donc d’autant plus graves que sa hauteur place sa tête et donc son encéphale au niveau de la partie saillante du véhicule « percuteur »

Évacuation

Le bon sens commande: on évitera les déports brusques ainsi que les accélérations ou les freinages intempestifs (cf. Critical Care Transport, Vancouver Paramedic Academy) afin de ne pas affecter l’hémodynamique par migration brutale de la masse sanguine ou de son substitut de remplissage (Plasmion®, Gélo- / HEAfusine®).

accident de la route - avp - ambulanciers
Noyade, conduite à tenir par les ambulanciers

Noyade, conduite à tenir par les ambulanciers

La noyade : rappels

Aquastress, Petite hypoxie, Grande hypoxie jusqu’à l’anoxie, noyade primaire, hydrocution (noyade secondaire), eau douce ou eau de mer, eaux vives (rivières, fleuves, mer)  ou stagnantes (baignoire, piscine, étang)… Les noyades et la typologie des symptômes sont variables selon le contexte et les différents tableaux cliniques auxquels nous pouvons être confrontés sont nombreux.

  • ventilationAquastress : frissons mais conscience normale, grosse frayeur a posteriori. Pas d’engagement
  • Petite hypoxie : Cyanoses et encombrement bronchique, agitation sans altération de l’état de conscience. Pas d’engagement d’emblée
  • Grande hypoxie : Encombrement de l’arbre bronchique majeur avec signe de l’Oedème Aigue du Poumon et cyanoses, agitation, altération de la conscience, troubles du rythme sinusal éventuels. Engagement.
  • Anoxie : Arrêt cardio-respiratoire.
  • Noyade primaire : Cas présenté par un nageur épuisé ou un mauvais nageur, entraîné par les courants: mécanisme basique de spasme-réflexe de la glotte au contact de l’eau, brêve perte de connaissance, relance de la ventilation polypnéique, suivi d’un ralentissement progressif de l’amplitude et de la fréquence, puis Arrêt Cardio Respiratoire après 5 à 6 minutes. On parle ici de NOYÉ BLEU.
  • Hydrocution (noyade secondaire): Perte de connaissance dès l’immersion du sujet (syncope primitive). Causes: choc thermique entre la température du milieu aquatique et la température centrale de la victime. Surtout en été, suite à une trop longue exposition au soleil, un repas trop copieux ou un effort physique intense: la syncope primitive entraîne la mort en 4 à 5 minutes. Peu de liquides dans les Voies Aériennes Supérieures. On parle alors de NOYÉ BLANC.
  • En eau douce : L’absence de salinité entraîne un passage rapide de l’eau dans les poumons puis dans le sang (parfois, le volume sanguin peut se voir multiplié par deux), avec une augmentation majeure de la Pression Artérielle, distension vasculaire et cardiaque (le coeur peut se dilater de manière très significative). L’une des propriétés de l’eau douce est son pouvoir de destruction des globules rouges induisant un épanchement de leur contenu dans le flux, d’où s’ensuit une modification du fonctionnement du coeur par fibrillation, avec une fraction d’éjection quasi nulle. Intervient alors l’ACR puis une mort rapide si rien n’est entrepris à ce stade.
  • En eau de mer : Le mécanisme est inversé. Le sodium contenu dans l’eau de mer est 3 fois plus élevé que le taux de sodium plasmatique. Celui-ci passe du sang aux alvéoles pulmonaires, constituant un OAP d’emblée, clair et net. Il n’y a jamais de fibrillation dans ces cas-ci. L’urgence absolue est le traitement de l’OAP: O2 à 15 L/min + Furosémide (Lasilix®) en dose de charge par IV directe
  • Hypo/hyperthermie : En baignoire, l’hyperthermie est la cause principale de malaises avec noyade secondaire à la syncope. En eaux vives en revanche, l’hypothermie est systématique puisque la conductivité thermique de l’eau est 25 fois supérieure à celle de l’air.

L’inhalation pulmonaire et/ou gastrique majore l’hypothermie «de l’intérieur» et les troubles de la conscience liés à un effondrement du métabolisme s’aggravent significativement (6 à 7 %par degré Celsius). Les signes accompagnant l’hypothermie sont : des gasps dus  l’inhalation-réflexe d’eau (2 à 3 L) et une hyperventilation-réflexe de compensation pouvant atteindre 10 fois la norme.

La victime peut être tachypnéique au rythme de 120 à 200 cycles par minutes ! La tachycardie peut, elle aussi, grimper, avec une fraction d’éjection de 80 à 100 % supérieure à la normale. La fibrillation ventriculaire apparaît à une température centrale de 28° chez la victime. Et l’asystolie entre 26° et 24°.

La noyade, conduite à tenir in situ

Question à se poser d’emblée:

  • Que s’est-il passé ?
  • Accident ? ➔ Aspect médico-légal+++
  • Action volontaire de la part de la victime (suicide) ou d’un tiers (homicide) ? ➔ Aspect médico-légal+++
  • Présence de témoins (qui a sorti la victime ?) ➔ Noter le récit des faits succinctement.
  • Notion de lestage de la victime ? Précipitation ? ➔ recherche de traumatismes (fractures et/ou plaies dues au charriage par le courant, traumatismes cervicaux si plongée en eaux peu profondes)
  • Temps d’immersion ?
  • Température du milieu aquatique ?
  • Quel type d’eau ? Saline, douce, stagnante, vive ?
  • Rechercher et noter les signes d’altération des fonctions vitales (circulation, ventilation et conscience) sans perdre de temps
  • Bilantage rapide +++ (Cas particulier de la France: les Ambulanciers rendront compte à la régulation du SAMU avec demande de renfort SMUR. Les Pompiers, en cas de  déclenchement-réflexe, se conformeront aux protocoles en vigueur après rapport au CODIS, avec ou sans régulation par le SAMU).

Pour l’évaluation clinique, choisir l’algorithme PHTLS (à défaut de l’algorithme ALS) ⇒ L’arborescence est plus complète et offre un synopsis plus précis.

Gestes à appliquer par les ambulanciers

Pour enrayer les effets délétères sur la victime, déshabiller, sécher et réchauffer la victime (attention aux 28 ° morbides: assurez-vous d’avoir un DAE ou votre Lifepack® à portée de main !). Administration d’O2 au masque Haute Concentration à haut débit (15 L/minute, pas moins !).

Si la victime présente des troubles de la conscience, installer une canule de Guedel, prévoir une sonde d’aspiration oro-trachéale et préparer le plateau d’intubation avec la lame et la sonde ad hoc. Dans tous les cas, surveiller les constantes au scope: rythme sinusal, PA, SpO2, et mesurer la glycémie (pour écarter l’étiologie métabolique de l’accident par malaise hypoglycémique).

noyade - ambulanciers
Lipothymie ou syncope | Formation de l’ambulancier

Lipothymie ou syncope | Formation de l’ambulancier

Le “Malaise vagal” de Sarko ayant déclenché l’envoi d’un hélico pour une évac’ vers l’hôpital militaire du Val-de-Grâce me permet de faire le point sur ce qui, a tort, est appelé “malaise vagal”. En effet, le mot “malaise” n’existe pas en langage médical. On parle de lipothymie ou de syncope, selon qu’il y ait eu ou non, perte de connaissance.

La lipothymie

Elle se caractérise avant tout par la sensation de perte de connaissance imminente chez des sujets hypersensibles à la contrariété, à l’émotion (douleur subite, prise de sang, confinement de l’atmosphère) ou encore lorsque les barorécepteurs situés dans le sinus carotidien (sorte de capteurs de la PA actuelle) sont comprimés par un col ou une cravate trop serrés.

Le mécanisme de la lipothymie est l’hyperexcitation du nerf pneumogastrique (ou nerf “vague”, Xè nerf crânien, dépendant du système nerveux végétatif parasympathique), provoquant par la libération d’acétylcholine, un ralentissement significatif du rythme cardiaque. Le sujet a l’impression que sa tête est “vide” et ressent un besoin impérieux de s’allonger.

Pâle, en sueur, il peut présenter des troubles passagers de la conscience, accompagnés ou non, de nausées. Autres signes: myosis, hypersialorrhée, anxiété… La plupart du temps, le sujet “revient” spontanément, mais éprouve un gros coup de fatigue a posteriori. Attention toutefois: la lipothymie peut n’être que le prodrome d’une syncope (voir ci-dessous)

En qualité de secouristes professionnels, après avoir sécurisé la victime et effectué votre bilan primaire (A-B-C-D-E), vous attaquerez votre bilan secondaire sans perdre de temps… (cf. Algorithme ALS, quoique les items A et B soient un peu superflus : agissez avec bon sens).

Lors de votre bilan secondaire (FR – FC – SpO2 – GCS ), l’établissement d’un dextro rapide et la quantification de glucose contenue dans le sang (exprimée en g/L ou en Mmol/ L) vous permettra d’éliminer une étiologie métabolique (E.g.: crise d’hypoglycémie chez un diabétique insulino-requérant ou non insulino-requérant – IR ou NIR. Attention, un diabétique peut s’ignorer !).

Si vous disposez d’un système de télétransmission, rien ne vous empêche d’établir un ECG à 10 dérivations – “un 10 brins” – que vous télétransmettrez au moment de votre bilan au CRRA de votre SAMU-Centre 15.

NB: Ne le faites que si ce protocole est validé dans votre département: vous savez combien les médecins-régulateurs sont chatouilleux à ce sujet.

La syncope vagale

Elle est la résultante des mêmes causes que la lipothymie (hyperexcitation du nerf pneumogastrique à l’occasion d’une douleur, d’une émotion, ou de la vue du sang par exemple) et se caractérise par une perte de connaissance brutale se traduisant par un brusque relâchement complet de l’appareil locomoteur, occasionnant la plupart du temps une chute. Dans la majorité des cas, la durée de la PC n’excède pas une minute et le “retour” est spontané, très rapide, précédé d’une recoloration du visage, rapide, elle-aussi.

La prise en charge pré-hospitalière repose sur quelques éléments découlant du bon sens. Mise en PLS si ce n’est déjà fait à votre arrivée – mais en général la victime vous sourira à votre arrivée, désolée d’avoir “dû vous déranger”.

Procédez tout de même à un bilan sur l’algorithme ALS avec la même trame que pour une lipothymie ci-dessus: bilan primaire (A-B-C-D-E. Ici, les items A et B prennent tout leur sens puisqu’il y a eu PC), puis bilan secondaire avec prise des constantes (FR – FC – SpO2 – GCS – Dextro +++).

Lors du bilan secondaire, assurez-vous, cela va sans dire, que la chute n’a pas entraîné de TC ou d’autres lésions ostéo-musculo-tendineuses (contusions, entorses, luxations ou fractures) ainsi que leur siège, puis scoopez en fonction.

Un examen clinique sur le plateau technique hospitalier avec ECG et bilan sanguin avec dosage de la kaliémie (potassium, K+) suffit à établir un diagnostic et l’étiologie de la syncope.

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Le syndrome confusionnel

Le syndrome confusionnel

Chaque ambulancier a déjà rencontré le syndrome confusionnel au décours d’une missions SAMU. Le Syndrome Confusionnel (SC) est la résultante de plusieurs facteurs, isolés ou associés. 

Le Syndrome confusionnel se définit comme suit

C’est un trouble de la conscience n’empêchant pas la communication verbale et motrice avec l’environnement de la victime. Celle-ci peut donc s’exprimer, mais c’est dans son impossibilité à penser et à s’exprimer clairement qu’on reconnaît une personne atteinte d’un SC.

Il existe deux types de SC

– Le SC dit “Calme”: Silences, inertie et apathie sont les trois principaux symptômes, à mettre en lien avec un déficit cognitif
– Le SC Hallucinatoire: La victime présente une agitation psychomotrice pouvant être violente, le plus souvent le soir ou en pleine nuit.

Les causes les plus fréquentes

– Toxique: exogénose +++, ou au contraire sevrage alcoolique brutal (voir: “Delirium Tremens: Danger imminent”), association de médicaments (IMV)…
– Métabolique: Hypo- ou hyperglycémie, hypo- ou hypernatrémie
– Médicale: AVC, tumeurs cérébrales ou infections méningées (méningite)
– Traumatique: TC avec contusion ou hémorragie cérébrale, hématome sous ou extra-dural…

Manifestations in situ

A votre arrivée, d’emblée vous constatez des anomalies fonctionnelles dans les comportements (habillage, utilisation d’objets, le déplacement etc…) y compris les comportements sphinctériens (incontinence urinaire et / ou fécale). Ces éléments constituent un point de départ: il y a atteinte des fonctions supérieures.

Cette altération se manifeste également à travers d’autres indices tels que des troubles de la vigilance, une grande distractibilité, une dysarthrie (élocution laborieuse) ou des paraphasies (substitution de mots ou de syllabes).

Le discours, spontané, ne vous apprends rien (on parle de discours non-informatif – non-informative speech – ou incohérent).

La conscience de l’environnement et du “SOI” est perturbée au point de mener la victime à des délires, des comportements agressifs ou des comportements dits de “fugue”, associés à une DTS (Désorientation Temporo-Spatiale).

Les troubles amnésiques sont quasiment systématiques, en association avec un raisonnement cohérent perturbé et des illusions voire des hallucinations visuelles (zoopsies, monstres), auditives ou olfactives.

L’action de l’ambulancier face au syndrome confusionnel

  • Elle consistera en la recherche d’éléments déclencheurs.
  • Interroger l’entourage, le cas échéant afin de rechercher la cause.
  • Le début a-t-il été brutal ? Comment cela s’est-il manifesté ? Depuis quand ?
  • Vérifier la présence de bouteilles d’alcool et d’emballages de médicaments dans les poubelles du domicile…
  • La personne a-t-elle subi un TC ?
  • La victime est-elle diabétique insulino-requérante (DIR), y a-t-il d’autres ATCD médicaux ou des TTT en cours ?
  • Quel est le type de chauffage utilisé (intox au CO)

Le bilan

  • Évaluation A-B-C-D-E puis bilan secondaire avec prise des constantes (Dextro +++ et SpO2 +++).
  • Test des réflexes pupillaires → Les pupilles sont-elles isocores ?
  • Transmission au SAMU-Centre 15
  • Surveillance de la conscience +++
  • Evacuation avec réassurance de la victime…

Si celle-ci est agitée, référez vous à l’article “Victime agitée: évacuation”.(Source: “Consciousness Disorders: the Confusional Syndrom“ Pr. Edward Bloomquist & Dr. Jack Beaumont – chap. 3, 1991 – Vancouver Paramedic Academy, Field Training, Feedback personnel

Mort ou signes de la mort – Formation ambulancier – Module 1

Mort ou signes de la mort – Formation ambulancier – Module 1

l’ambulancier, professionnel de secours ne parle pas de “Mort”, mais de “signes de la mort” – ou de “signes d’arrêt cardio-respiratoire” – ouvrant sur les protocoles de Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP). En France, seul le médecin est habilité à déclarer le décès.

Le bon sens de l’ambulancier

Si le décès remonte à quelques temps déjà, c’est évident qu’on ne tente pas de RCP – à moins de vouloir masser un cadavre, ce qui confère à la nécrophilie – car on s’exposerait à commettre des bévues médico-légales dans le cas d’une instruction judiciaire, notamment. Quelques rappels donc, pour reconnaître les différents signes de la mort selon l’horodatage du décès et les phases qui lui succèdent.

Les Etapes

Refroidissement cadavérique

C’est la première manifestation, survenant de 1 à 2 heures après la mort. Il commence par les extrémités (pieds, mains), et de 4 à 5 heures après le décès au niveau des parties couvertes du “trépassé”. Le calcul est simple à retenir: un cadavre perd 1°C chaque heure, et la température du corps atteint celle de son environnement en 24 heures. Attention aux variations cependant, selon le lieux ou les circonstances: habillement, température extérieure (ambiante) et question suprême: la personne était-elle en hypothermie au moment de mourir ?

Rigidité cadavérique

C’est l’étape suivante. Elle apparaît entre la deuxième et la 4è heure au niveau des condyles mandibulaires et s’étend au reste du corps environ 8 heures après le décès, s’achevant définitivement à la 12è heure. La rigidité apparaît au niveau du cou et de la mâchoire en premier lieu puis s’étend au tronc, et aux membres (sups. et infs.). Les membres supérieurs sont en flexion et les membres inférieurs en extension. En général, la disparition de la rigidité se fait dans le même ordre (mâchoire, muscles du cou etc…). Attention: en cas de sidération (décapitation ou mort par foudroiement = fulguration), la rigidité est immédiate, figeant le cadavre dans la position qu’occupait la victime au moment du décès.

Lividité cadavérique

Elles se présentent sous forme de taches bleutées ou violettes – ce ne sont pas des ecchymoses ! – marquant une stase sanguine due à l’arrêt de la circulation du volume sanguin. C’est la pesanteur qui fait tout le boulot, en fait. Les lividités se forment donc progressivement entre la 3è et la 5è heure post-mortem, à mesure que la pesanteur fait “descendre” le sang “stagnant” dans les parties les plus basses du corps se situant au niveau des zones déclives.

Où ?

Au niveau de la ceinture lombaire, creuse, (le corps est en général en décubitus) et des parties latérales du corps.
Pourquoi pas au niveau des points d’appuis dans ce cas ? Parce que les points d’appuis, précisément, repoussent la masse sanguine vers le haut, donc les parties latérales (flancs, hypochondres etc.).
Attention: les lividités sont “mobiles” jusqu’à la 10è heure si le corps est déplacé, retourné ou encore sous la pression des doigts.

Elles se fixent néanmoins vers la 15è heure, mais si le cadavre est manipulé elles peuvent se reformer ailleurs (selon la position du cadavre) jusqu’à la 30è heure. Passé ce délai de 30 heures, elles sont immuables.

Putréfaction

C’est le processus de destruction et de dégradation des tissus organiques par la flore microbienne endogène (à l’intérieur: intestins par exemple) et commensale, c’est-à-dire à la surface de la peau. Les enzymes ne jouent qu’un rôle secondaire, contrairement à l’idée reçue. Elle débute dans la fosse iliaque droite dès la 36è heure et s’étend à tout l’abdomen sous forme d’une tache verte. Elle est consécutive à ce qu’on appelle la “Circulation posthume” consistant en la circulation bactérienne (les gaz putrides) centrifuge au point de départ abdominal. On distingue des réseaux verdâtres sous la peau.

Déshydratation

Du fait de l’arrêt circulatoire, l’échange intra et extra-cellulaire est stoppé, entraînant l’apparition d’une cornée d’aspect grisâtre, opacifié, environ 45 minutes après la mort si les yeux sont ouverts. Si les yeux sont fermés, cette opacité n’intervient qu’après 24 heures. La déshydratation entraîne également de facto une perte de poids de l’ordre de 15 à 25 g par Kg sur un cycle de 24 heures. Cela peut toutefois varier en fonction de l’environnement.

Datation de la mort

L’entomologie est une science d’une aide précieuse, puisqu’à travers la littérature médico-entomologique, on apprend qu’environ 8 “escouades” d’insectes, larves et pupes colonisent le cadavre en fonction de l’état de décomposition de ce dernier.

En fonction des éléments décrits ci-dessus, pour schématiser, on peut dater la mort de cette façon :

  • < 8 h: Corps “chaud”, souple, sans lividités.
  • < 12 h: Corps “tiède”, rigide, lividités s’amendant à la pression digitale
  • < 24 h: Corps “froid”, livide
  • 36 h: tache verte et ramollissement de la rigidité. Début de la décomposition (putréfaction).

Ok, si vous étiez en train de prendre votre petit-déjeuner, je conviens que c’est peu ragoûtant, mais vous voilà au point avec la mort et ses signes chronologiques.

Sources :

Dating Death“, Pr. Jeff Cooper, Vancouver Paramedic Academy Records, feedback personnel

L’ambulancier et l’épilepsie

L’ambulancier et l’épilepsie

L’ambulancier face à l’épilepsie

Impressionnante mais dont la gravité reste très relative, la crise d’épilepsie est une situation somme toutes facile à gérer. Quelques rappels pour l’ambulancier qui fait face à la crise d’épilepsie.

Epilepsie, définition

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La crise d’épilepsie, que certaines nomenclatures appellent aussi crise “comitiale“, crise de “Grand Mal“ ou de “Petit Mal” selon sa manifestation, est un trouble neurologique qu’on retrouve le plus souvent chez l’enfant dont l’encéphale, et en particulier la gaine de myéline entourant les axones, n’est pas parvenue à maturation.

Le trouble est dû à une activité électrique anormale, aiguë et passagère du cerveau. La crise comitiale ou “Grand Mal” comporte plusieurs phases. NOTE: La crise “Petit Mal” ne se manifeste que par l’“absence“ passagère du patient, semblant être ailleurs, indifférent aux stimuli extérieurs. Elle ne dure que quelques secondes, mais un EEG (électro-encéphalogramme) met très bien en évidence un dysfonctionnement de l’activité électrique du cerveau.

Les différentes phases:

Phase initiale ou phase de début

Parfois – ce n’est pas systématique – la personne pousse un cri et s’effondre, avec une perte de connaissance. Le seul risque ici, est qu’elle se blesse lors de sa chute.

Phase tonique

Contractures généralisées des muscles. Le visage est nettement crispé et les yeux sont révulsés. Le tout s’accompagne d’un trismus et le corps entier se retrouve en hyper-extension, avec une hypersialorrhée et un écoulement de bave subséquent.

Phase clonique

La personne est prise de convulsions, avec morsure de la langue la plupart du temps, bien que ça ne soit pas systématique. Cette phase s’accompagne parfois d’une émission d’urines involontaire et spontanée, si la vessie était pleine (minimum 400 ml) avant le début de la crise.

Phase de coma

La personne se trouve dans un coma profond mais calme, sans aucune réaction aux stimulations extérieures. La durée est très variable.

Phase de réveil

Le réveil est très progressif et lent. L’épileptique semble obnubilé et “ailleurs”, mais il revient à lui progressivement. En revanche, il ne se souvient de RIEN. Son amnésie de la crise est totale.

Action de l’ambulancier face à la crise d’épilepsie

En premier lieu, savoir identifier le trouble si la crise est passée à l’arrivée de l’équipage. Certains signes comme la survenue brutale sans prodromes, le cri initial avant la PC, la présence d’urine, la notion de morsure de la langue ou encore l’amnésie aiguillent d’emblée les ambulanciers sur l’épilepsie, puisque le tableau clinique est net et clair. Si l’équipage arrive pendant la crise, les ambulanciers s’attacheront à prévenir les blessures que pourrait s’infliger le malade, en aménageant une “zone de sécurité” autour de la victime (dégager chaises, table etc…).

☛ Ne JAMAIS s’opposer au déroulement de la crise en tentant d’immobiliser la victime.
☛ Pendant la phase dite de “coma”, il est impératif de placer l’épileptique en PLS.

Au “retour” de la victime, bilantez et cherchez à savoir s’il s’agit là d’une crise inaugurale ou si la personne est épileptique connue en vous référant aux traitements de fond qu’elle prend ou non :

– Rivotril® (clonazépam, pour les formes graves)
– Depakine® (acide valproïque, pour les crises généralisée de moindre gravité)

NDLR: Ces deux médicaments sont les chefs de file des anti-épileptiques.
Transmettez le bilan à la régulation de votre SAMU-Centre 15 et évacuez pour bilan de crise d’épilepsie.

ATTENTION

Il existe certains signes de gravité, comme la succession de crises de manière rapprochée. Cela nécessite, en France du moins, une médicalisation SMUR avec administration en IV de Valium® (diazépam), un benzodiazépine anxiolytique également utilisé comme anticonvulsivant…

En conclusion

Si l’épilepsie n’est pas en soi un trouble très grave, disparaissant généralement spontanément lorsque le cerveau est “mature”, il ne faut JAMAIS négliger les “attendants“, famille ou proches, collègues de travail, pour qui une crise d’épilepsie reste toujours impressionnante et qui peut les “marquer“.

Dédramatiser la situation en gardant un calme absolu sur les lieux est le meilleur moyen de faire passer le message suivant:
L’ÉPILEPSIE N’EST PAS GRAVE ET CE N’EST PAS UNE TARE.

ambulancier : le stress chez la victime

ambulancier : le stress chez la victime

L’ambulancier se doit de bien prendre en compte la gestion du stress sur la victime. Un élément invisible qui pourtant est primordial pour une prise en charge de qualité et en toute sécurité. Jean Laengy apporte avec lui son expérience en tant qu’ambulancier et les pistes à explorer pour apprendre à gérer ce stress.

Piste de réflexion sur le stress de la victime

Guideline d’un topo que j’avais fait au cours d’une formation pour l’ambulancier. Pistes de réflexion ou éléments à retenir pour les acteurs du secours… Si nous autres ambulanciers sommes quotidiennement soumis au stress lors d’interventions, si nous le connaissons comme on connaît un vieil ami, il n’en est pas de même pour la victime pour qui la situation est «exceptionnelle». La gestion du stress d’une victime est un élément que nous DEVONS prendre en compte, au même titre que l’évaluation clinique sur place pour un meilleur télédiagnostic effectué par le médecin-régulateur.

Le stress c’est quoi

Le STRESS en bref: C’est une réponse de l’organisme destinée à nous permettre de faire face à une situation de crise, par définition inhabituelle. Vieil héritage génétique de notre condition de mammifères, le stress, à l’instar de nos amis à quatre pattes, est un processus qui libère dans notre organisme différents neurotransmetteurs tels que l’adrénaline, la noradrénaline, et qui inhibent la recapture de la sérotonine de façon momentanée.

Les répercussions sur l’organisme sont diverses : dilatation des pupilles, augmentation du calibre artériel et veineux (pour pouvoir fuir devant une menace le cas échéant), blocage de la fonction digestive, augmentation de la fréquence cardiaque et de la fraction d’éjection ventriculaire, etc…, le tout étant commandé par le système nerveux sympathique.

➤ Je vous laisse le soin de faire le lien avec l’hémodynamique chez un patient, en tenant compte de la dilatation artério-veineuse et de la tachycardie engendrée par le stress.

Le stress, l’ambulance, l’ambulancier

Il nous appartient de prendre en compte certains éléments qui nous sont familiers, à nous, ambulanciers, mais auxquels nous ne pensons pas ou peu, afin de mieux comprendre le stress que notre arrivée chez une personne en situation de détresse peut occasionner.

● Nous arrivons avec sirène et xénons
● Nous arrivons à deux sur le «territoire» du patient, dans son intimité
● Nous arrivons à son chevet, souvent dans une chambre à coucher, ultime «bastion» territorial du malade, ultime refuge.
● Nous arrivons avec un sac d’intervention, parfois une ogive d’O2 , une chaise portoir etc… c’est ANXIOGÈNE !
● Nous sommes appelés à porter des gants d’examen, élément pouvant être perçu par la victime comme une barrière entre elle et nous, pouvant aussi être perçu comme une humiliation…, eh oui !

Territoire

Nous sommes avant tout des mammifères. En tant que tels, la notion de territorialité est fondamentale chez l’humain.

Humiliation

La personne est «malade», «pas bien», «ne peut plus se mouvoir». C’est déjà pénible d’avoir à s’avouer à soi-même en temps normal que, dépassé par les événements, nous sommes contraints de «demander de l’aide», imaginez ce que l’on peut ressentir quand un problème médical (médecine ou traumato) survient : inquiétude, angoisse (quasi systématiquement majorée par l’entourage), sensations pénibles, obligation de s’avouer « vaincu » et de commencer un travail d’acceptation de son propre état dégradé.

Voir deux silhouettes debout alors que la victime est couchée, «soumise» sur son propre territoire…, entendre les ambulanciers s’adresser à l’entourage en ignorant le patient : ➠ «Eh, je peux quand même parler, non ?»

Tout cela participe au STRESS du patient !

Trucs et astuces en réponse

  • Saluer tout le monde avec politesse.
  • Ne pas débarquer comme des cow-boys.
  • Tenir compte du temps, mais ne pas brûler les étapes : si le SAMU attend son bilan dans un délai de 3 minutes, on privilégiera le patient, et le SAMU attendra !
  • Se placer au niveau de la victime et lui expliquer, si cela s’avère nécessaire, qu’on ne porte pas des gants de crainte de se salir, mais parce que nous ne voulons pas lui transmettre NOS microbes : c’est pour le préserver lui, le patient, que l’on porte des gants…
  • TRAITER LE PATIENT COMME NOTRE ÉGAL !!! Un jour on sera peut-être à sa place !
  • Se rappeler des «zones intersubjectives»:
    • La zone intime : rayon de 30 à 50 cm autour de la victime ➥ attention…
    • La zone personnelle : jusqu’à 1 m.
    • La zone sociale : de 1 à 3 m.
    • La zone publique : au-delà de 3 m.

Inspirer confiance, rester calme et attentif, rassurer mais ne jamais mentir.
Ni à la victime ni à son entourage le cas échéant.

RAPPEL : le langage ne compte que pour 7% dans la transmission d’un message, l’intonation pour 38%. La communication non-verbale compte pour environ 55% !

  • Parler d’une voix calme, un timbre apaisant, un débit posé, ne pas hésiter à utiliser le “toucher” – une main posée sur l’épaule, le bras – maintenir autant que possible le contact visuel établi entre les yeux de la victime et les vôtres.
  • Mais ATTENTION: la victime, si elle est consciente, guettera le moindre signe d’alarme dans vos yeux ! D’où découle le postulat suivant:
  • Attention aux regards éloquents échangés avec votre équipier ! ET…
  • Attention aux mimiques: Mimique = jugement de valeur !
  • Dans la communication verbale: ÉVITER les phrases comme “Surtout, ne vous inquiétez pas“, ou “Surtout, n’ayez pas peur« 
  • RIEN NE FICHE PLUS LA TROUILLE QUE CE TYPE DE PHRASES, c’est peut-être incompréhensible, mais c’est ainsi..
  • Pas de tutoiement (sauf enfants), pas de “Mon p’tit Monsieur, Ma p’tite Dame“. C’est dégradant.

➥ C’EST VOTRE ATTITUDE CALME QUI RASSURE, PLUS QUE TOUS LES MOTS !!! Calme, mais pas “dégagé“…

En bref l’ambulancier, le stress, la victime

Si vous tenez compte de tout ça, en manageant votre propre stress au mieux, votre victime le ressentira et les répercussions de l’intervention sur l’état physique et psychique de la victime seront minorées, pour une prise en charge optimisée et efficace…

« ON TRAITE AVEC UN HUMAIN, PAS AVEC UNE ÉQUATION MATHÉMATIQUE… »
S’IL NE FALLAIT RETENIR QU’UNE CHOSE, C’EST ÇA… « 

https://www.jlk-rescue.fr/
Alors tu seras ambulancier mon fils…

Alors tu seras ambulancier mon fils…

“Lettre ouverte d’un ambulancier à un impossible fils que j’aurais tant aimé avoir…”

Rire jaune et serrer les fesses chaque jour en exerçant un métier qu’on aime mais un métier de CON quand même, ça inspire…

Quand tu ne craindras pas d’enfiler des kilomètres et des kilomètres pour des conneries,

Quand tu ne craindras pas de te coltiner certaines infirmières cons comme des balais,

Quand tu ne craindras pas de te taper des journées de 12 heures sans rien manger,

Quand tu ne craindras pas de faire ta semaine sur seulement 3 jours…

Si tu supportes l’idée de savoir que personne ne fait rien pour améliorer le sort de ceux qui vont mourir,

Si tu supportes l’inertie des pouvoirs publics et leur démagogie,

Si tu supportes l’idée qu’on te considère comme un “TAXI” malgré ton cursus de professionnel de la Santé Diplômé d’Etat,

Si tu supportes l’idée qu’on parle de toi comme d’un “brancardier”…

Quand tu auras accepté que seulement 90 % de ton temps de travail soit rémunéré, ou 75 quand tu bosses la nuit

Quand tu auras accepté que les 10 % restants ou les 25% sont juste pour une putain de “Gloire” à deux balles,

Quand tu auras cessé de croire en un idéal, celui qui faisait avancer ton père,

Quand tu auras accepté l’idée que seuls quelques “Manitous” font la pluie et le beau temps sur ce métier de CON,

Quand tu auras accepté l’idée que ce métier EST un métier de CON…

Si tu supportes l’odeur des “Vieux”, celle de la vieille pisse rance et de la “Mort”,

Si tu supportes l’odeur de la merde, du vomi et la vue du sang,

Si tu supportes l’idée de devoir subir des automobilistes dangereux parce qu’ils ne savent pas conduire,

Si tu supportes de renoncer à une vie DIGNE de ce nom,

Si tu supportes l’arrogance des internes cons comme des balais,

Si tu supportes le mépris des médecins qui te dédaignent…,

Si tu supportes les jérémiades de fonctionnaires hospitaliers et leurs 35 heures à la con…

Quand tu auras compris que ce métier n’est pas fait pour les faibles,

Quand tu auras compris qu’il te faudra puiser dans TOUTES tes ressources pour lui survivre et ne pas y laisser ta Santé ou TA PEAU…

Quand tu auras compris que TON PÈRE AIMANT est dégoûté d’être obligé de te citer tout ça pour éveiller ta conscience à la réalité de ce métier…

… ALORS TU SERAS UN AMBULANCIER, MON FILS !

Texte d’origine

de Jean LAENGY
Assistance Ambulance

Assistance Ambulance

Assistance Ambulance, fer de lance du métier d’ambulancier

Sous l’impulsion de Patrick YOUX, le patron, cette grosse compagnie d’ambulances nantaise est l’un des fers de lance du métier en France, et sans doute aussi l’une des plus belle vitrine nationale de la profession, en ayant su marier la « technique » et l’« humain » au juste dosage. Largement tournée vers le monde du secours anglo-saxon et en particulier canadien, Assistance Ambulance est de tous les congrès et de tous les partenariats (Allemagne, Royaume-Uni, Etats-Unis, Canada et en particulier la Belle-Province, ce Québec si cher à mon coeur…), pour une optimisation de l’efficience de ses personnels de terrain.

La meilleure illustration reste le degré de technicité des ambulanciers DE de la compagnie. Jugez plutôt : tous les ADE sont titulaires du PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support, un programme de formation US né au John Hopkins’ Hospital de Chicago, Illinois). L’ efficacité des personnels de terrain trouve également son explication dans les faits : Assistance Ambulance assure des gardes SAMU 24 h sur 24 et 7 jours sur 7, comme seules peuvent le faire des structures qui s’en donnent les moyens.

Des ambulances sur-équipées

En parlant de moyens, outre les ASSU classiques dont dispose Assistance Ambulance et équipées a minima de multiparamètres, défibrillateurs automatiques externes, détecteurs de monoxyde de carbone, Backstraps™, KEDs™ (Kendrick Extrication Device, un dispositif d’extraction de victimes – d’accidents de la route, par exemple) en plus du matériel standard d’évaluation clinique incontournable (oxymètre de pouls, tensiomètre et brassards de toutes tailles) et du matériel d’immobilisation plus classique (matelas « coquille » à dépression, attelles etc…) ainsi que du « consommable » (pansements américains, compresses, matos de désinfection de plaies, kits d’accouchements, champs stériles, couvertures isothermes, masques O2 simples, HC etc, tubulures et sets de perfusion avec Ecoflacs® de divers solutés et j’en passe…)

Cette société-modèle a une spécificité remarquable : la néonatologie et la réa pédiatrique en milieu pré-hospitalier, avec le matériel ad hoc : des incubateurs spécifiques adaptables aux brancards et bien sûr, la formation appropriée du personnel.

On dit que l’uniforme ne fait pas l’ambulancier. C’est vrai. Mais quand on voit la « gueule » des uniformes portés par ces professionnels, on ne peut, en tant qu’ambulancier soi-même, s’empêcher de se dire : « Ils se donnent vraiment les moyens de tirer vers le haut une profession sinistrée et d’en donner une image vraiment pro !… », puis d’admirer, béat, les mecs lorsqu’arrive un hélico du SAMU sur la DZ, pour la prise en charge d’un nourrisson intubé-ventilé, placé avec délicatesse par deux ambulanciers au top, dans l’incubateur solidement arrimé au brancard !

Ainsi, leur ASSU-PÉDIATRIQUE, ornée d’un ours-mascotte, en dit long sur le sens donné au mot « humain » par le patron et toute l’équipe d’ambulanciers d’Assistance Ambulance.  Une politique interne rigoureusement tournée vers « L’Autre », vers l’efficience de ses vecteurs et le professionnalisme inattaquable de son personnel font définitivement d’Assistance Ambulance un partenaire de tout premier choix dans quelque situation que ce soit.

A tous les personnels d’Assistance Ambulance, dans cette trop lointaine ville de Nantes ! A Patrick Youx, à Jean-René Letilly et à « Berthilde-l’inconnue »…, ne vous arrêtez jamais ! Vous êtes un modèle à suivre par toutes nos sœurs et tous nos frères ambulanciers de France. Quoiqu’il arrive !

Mais d’autres sociétés existe sur le même profil

J’ai également appris que les Ambulances Mader au travers de cette article faisait de l’AVP également et bien d’autres sociétés :

C’est vrai, du fait de leur ouverture sur le monde ambulancier étranger avec des partenaires comme Urgence Santé à Québec (rien de moins !), ils ne peuvent qu’évoluer très vite malgré les freins de la législation franchouillarde, hélas ! Il n’existe à ma connaissance que très peu de ces entreprises. A vrai dire, j’en connais trois sur toute la France: Le CSA (Centre de Secours Ambulancier) de CAP CIR-CERDAGNE, dans le 66, où le patron, Eric Levray est un authentique urgentiste dans l’âme !

Sinon, plus proche de moi, en Alsace, je ne vois que Rescue 68, une structure petite, mais ne travaillant qu’en partenariat exclusif avec le SAMU 68 et SOS Médecins, sur Mulhouse. Son boss, François Dannenmuller, est un pur urgentiste également. Enfin, il y a les Ambulances MADER, dont Franck Mader assure la présidence. Grosse structure, très puissante, se dotant de moyens énormes, tant humains en termes de formations et de recyclages, que de moyens “vecteurs”, avec cellules carrées, VLM, gyros tournants et deux tons (ils font de l’AVP, au grand dam des pompiers du cru !). Et surtout, une rigueur ne laissant planer aucun doute sur la compétence de ses personnels.

A Colmar, il y a une grosse compagnie nébuleuse d’environ 150 ambulanciers répartis sur plusieurs sites. Je salue le haut degré de professionalisme des ambulanciers de cette société très performante en termes de formations et de moyens déployés sur le terrain. Ambulanciers SMUR, les mecs et les nanas de cette boîte sont réellement des pros, au sens noble du terme. (Dans le tas, il y a forcément une ou deux têtes qui ont chopé le melon, mais on s’en fout, c’est humain, cet orgueil…)

Ils restent tous malgré tout des pros très chevronnés ! Ce que je déplore au sein de cette boîte qui m’a formé en partie, c’est que les moyens de catégorie A, dont deux ou trois cellules type “cube”, sont dévoyés de leur mission d’origine, l’URGENCE, pour faire aussi du transport sur prescription, des sorties d’hospi, ou des consultations, sans parler des séries kiné ou hémodialyse. Une hérésie !

Dommage, avec leur niveau et leurs outils, que les moyens ne soient pas rigoureusement maintenus dans leurs spécificités propres, hélas ! Il s’agit d’une politique interne que personnellement je ne peux que déplorer. Cependant, le job qu’ils font est quand même d’une très grande qualité !

Exemples a suivre …..