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Traitement de l’asthme en pré-hospitalier

L’asthme c’est quoi ?

L’asthme est une affection communément rencontrée dans un contexte préhospitalier. Nous réviserons la pathophysiologie de l’asthme, ses signes et symptômes, et les 545391_81580206traitements appropriés. L’asthme peut être due à différents facteurs comme la pollution environnementale, les allergies, l’effort physique ou une combinaison.  On peut aussi retrouver différents degrés selon lesquels les patients seront affectés par leur maladie. Certains contrôlent très bien leur asthme au moyen de leur médication et peuvent mener une vie presque normale, alors que d’autres seront très handicapés par leur condition, au point d’être hospitalisés à de nombreuses reprises pour arriver à contrôler les symptômes. L’asthme est une maladie chronique qui peut être contrôlée mais non guérie. Certains patients qui sont asthmatiques pendant leur petite enfance peuvent voir leur asthme disparaître à l’adolescence, puis réapparaître à l’âge adulte, alors que d’autres auront des symptômes persistants tout au long de leur vie.

Pour décrire la crise ou l’attaque d’asthme, il faut comprendre que la lumière bronchique (et donc le passage de l’air) est fortement diminuée par 3 facteurs. L’inflammation des muqueuses qui tapissent l’intérieur de la bronche, combinée à la bronchoconstriction et à la surproduction de mucus fait en sorte que le passage de l’air est très difficile non seulement lors de l’inspiration, mais aussi lors de l’expiration. C’est cette difficulté à expirer qui fait qu’un asthmatique chronique aura tendance à expirer avec les lèvres pincées et qu’il développera un thorax dit « en tonneau ».

La personne en crise asthmatique peut se reconnaître à certains signes, le premier étant une dyspnée modérée à sévère accompagnée ou non de sibilances ou de toux. La position du patient peut aussi être un bon indicateur.  Le patient en crise asthmatique aura tendance à adopter une position assise (il tolère très mal la position couchée) ou une position où il est penché vers l’avant, avec les bras appuyés sur une surface dure comme une chaise ou une table.  Cette position facilite la ventilation en permettant une meilleure expansion thoracique.

Les sibilances (wheezing) sont un signe presque certain de constriction des bronches. Ils peuvent cependant être observés chez les patients présentant une obstruction partielle des voies ventilatoires. Le stridor est un autre son respiratoire, mais son origine est plus haute dans l’arbre trachéo-bronchique. Alors que les sibilances viennent des bronches et des bronchioles le stridor, quant à lui, vient plutôt de la trachée et du larynx, incluant les cordes vocales. Les sibilances peuvent être entendues seulement lors de l’auscultation ventilatoire, ou encore à l’approche du patient, sans devoir procéder à l’auscultation. Il peut être inspiratoire, expiratoire, ou les deux.  C’est le signe le plus commun de la crise asthmatique. Par contre, son absence ou sa présence ne devrait pas être considérée comme un point de décision absolu dans le traitement. En effet, en cas de bronchoconstriction très sévère, les sibilances peuvent être absentes. Il y a donc d’autres signes et symptômes à considérer.

Outre la position du patient et la présence (ou absence) de sibilance, il y a aussi lieu de considérer l’état général du patient, la couleur et la texture de sa peau, son niveau d’activité et d’orientation et, si disponible, sa saturométrie.

Le problème réel du patient asthmatique n’est pas seulement son incapacité à faire entrer l’oxygène dans ses poumons, mais aussi à faire sortir le dioxyde de carbone de son sang. La mauvaise oxygénation peut entraîner la cyanose (d’abord périphérique puis centrale) et la position tripode. L’accumulation de CO2 dans le sang peut entraîner l’acidose, ce qui causera éventuellement de la faiblesse, de la confusion, de l’apathie et éventuellement de l’inconscience.

Les efforts ventilatoires du patient pourraient éventuellement déclencher l’utilisation des muscles accessoires de la ventilation, ce qui se entraînera le tirage intercostal et/ou sous-diaphragmatique, de même que l’utilisation des muscles sterno-mastoïdiens. Chez le jeune enfant, on pourrait aussi observer le battement des ailes du nez.

Prise en charge ambulancière

La prise en charge préhospitalière de la crise d’asthme implique autant une évaluation précise de la condition du patient qu’un traitement adéquat de sa crise. Outre les questions habituelles (OPQRST-SAMPLE), il serait pertinent de s’enquérir du niveau de dyspnée du patient, tout en étant attentif à sa façon de s’exprimer.  En effet, un patient qui est dyspnéique au point de ne pouvoir dire que 2 ou 3 mots entre chaque ventilation est dans un état extrêmement sérieux, voir critique.  Aussi, les informations sur les crises précédentes sont très pertinentes.  Si le patient a été intubé ou hospitalisé longuement suite à une crise, on peut s’attendre à ce que son état soit difficile à gérer.  Enfin, la saturométrie (ou oxymétrie de pouls, SPO2) peut donner une bonne indication mais n’est cependant pas un critère diagnostic absolu.  Obtenir rapidement une saturométrie sur les lieux, pour ensuite la comparer avec la valeur obtenue une fois les traitements initiés peut être utile, mais n’est pas essentiel.  De même, il n’y a pas de valeur de saturométrie établie pour indiquer la gravité de l’état du patient.  Certains patients ont des SPO2 moins élevées à cause de conditions médicales pré-existantes, notamment les patients souffrant de troubles ventilatoires chroniques.

Au chevet du patient, il sera important d’administrer rapidement de l’oxygène à haute concentration au patient dans les délais les plus brefs. Puisque ce patient est potentiellement hypoxique, l’oxygène d’appoint ne peut que l’aider. Et ceci est vrai même dans le cas d’un patient atteint d’un trouble ventilatoire chronique (Bronchopneumopatie Obstructive Chronique – BPOC, notamment l’emphysème, la bronchite chronique et la pneumonie). En effet, même si ces patients peuvent éventuellement subir un arrêt ventilatoire suite à l’administration d’oxygène supplémentaire (à cause du stimuli hypoxique), cette conséquence est tardive et prend quelques heures à s’installer.

Outre l’oxygène d’appoint, la position semi-assise ou assise est très nettement préférable à la position couchée. En effet, la position couchée met une contrainte supplémentaire sur l’expansion thoracique, et donc sur les mouvements ventilatoires.  Un patient présentant une dyspnée sévère, quelle qu’en soit la cause, ne devrait jamais être couché.  D’ailleurs, demander au patient dans quelle position il dort peut aussi être un bon indice. Un patient qui doit dormir assis dans un fauteuil ou avec de nombreux oreillers pour garder une position semi-assise indique un trouble plus sévère et potentiellement plus difficile à gérer.

La ventilation à pression positive peut aussi être envisagée, surtout dans les cas de crise asthmatique très grave. Un patient présentant une forte diminution de ses mouvements ventilatoires, pouvant être accompagnée par une altération de l’état de conscience, par une cyanose centrale, une diaphorèse profuse et une diminution ou une absence des sons ventilatoires à l’auscultation. Il faut cependant être prudent lors des ventilations à pression positive, afin d’éviter de provoquer un pneumothorax.  En effet, l’air entre difficilement dans les poumons, mais en ressort aussi difficilement.  Une légère pression sur le thorax lors de l’expiration peut même être bénéfique.

Évidemment, la médication reste la meilleure façon de stabiliser le patient. Un bronchodilatateur à action rapide, comme le salbutamol, est indiqué dès le début des symptômes. Son effet sur les récepteurs adrénergiques β2 provoque la relaxation des muscles bronchiques, réduisant ainsi le bronchospasme. Dans les cas plus graves, l’épinéphrine peut aussi être considérée, encore là pour l’effet sur les mêmes récepteurs, mais de façon beaucoup plus efficace.

Rédigé par : Sébastien Gagnon, ACP, AEMCA, TA-P
Paramédic en Soins Avancés. Canada.

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