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L’anamnèse du patient

L’anamnèse du patient : une étape cruciale de l’intervention préhospitalière

régulation samuAlors que l’évaluation primaire (le bilan) vise à découvrir des urgences vitales, l’évaluation secondaire nous permet de détecter d’autres troubles.  Ces troubles peuvent être bénins ou graves, voire mortels dans un futur proche.  L’évaluation secondaire se fait généralement en trois étapes, qui seront développées ici. Le questionnaire est une étape très importante dans l’évaluation secondaire du patient.  Il permet de faire un bilan rapide de l’état de santé habituel du patient, ainsi que la raison pour laquelle il a fait appel aux services médicaux d’urgence.  Deux acronymes aide-mémoires peuvent être utilisés.  Il est à noter que l’ordre des étapes n’a pas vraiment d’importance, tant que toutes les questions sont posées et qu’on arrive à obtenir les réponses de la part du patient ou de sa famille.

Le premier acronyme est « SAMPLE » (qui signifie « échantillon » en anglais)

S    Signes et symptômes (on peut se référer au « OPPQRRRST » pour cette étape) ;
A    Allergies connues, surtout médicamenteuses, mais aussi à certaines substances comme l’iode, à certains aliments, mais aussi à certains animaux si cela peut avoir un rôle à jouer avec la nature de l’appel
M    Médicaments utilisés par le patient, sur une base régulière.  Notez que l’on s’intéressera autant aux médicaments sous prescription que ceux en vente libre, de même qu’aux produits naturels, homéopathiques, vitamines, etc…
P    Passé médical, un résumé des problèmes médicaux déjà connu chez le patient.  Il est important de s’en tenir à ce qui est le plus pertinent.  Une appendicectomie datant de 1963 n’est sûrement pas d’une importance critique dans l’état du patient.  Par contre, une hospitalisation récente l’est beaucoup plus.
L    Lunch (Last oral intake – Dernier repas ingéré).  Quand est-ce que le patient a mangé/bu pour la dernière fois.  Est-ce un aliment habituel, est-ce que les autres personnes qui l’ont mangé ont les mêmes signes et symptômes, est-ce que l’on pourrait faire face à une allergie alimentaire.
E    Événement ayant précédé l’urgence.  Est-ce que le patient faisait une activité quelconque avant le début des symptômes. Est-ce que cette activité peut être reliée au problème ?

OPQRST

Le second acronyme nous permet d’approfondir notre bilan à propos de la raison de l’appel.  Nous irons chercher les informations pertinentes au niveau de la plainte principale, des signes et symptômes du patient.  Nous utiliserons le « OPPQRRRST ».

O    Onset – Début de l’épisode.  S’agit-il d’un commencement soudain, graduel, présent depuis plusieurs jours, quelques minutes, est-ce que la douleur l’a réveillé, etc.
P    Provocation – Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition des symptômes.  Est-ce que le patient faisait un effort ou était au repos, etc.
P    Palliatif – Est-ce que le patient peut atténuer la douleur en changeant de position, en se reposant, en marchant, etc.
Q    Qualification de la douleur – S’agit-il d’un brûlement, d’un serrement, d’un coup de poignard.  Comment le patient décrit-il sa douleur.
R    Région – Dans quelle région du corps la douleur est-elle apparue, où est-elle ressentie le plus vivement.
R    Référence – Est-ce que la douleur principale est référée ailleurs dans le corps.
R    Récurrence – Est-ce le premier épisode ? Est-ce que le patient a déjà ressenti une douleur comparable ?
S    Sévérité – Demandez au patient d’indiquer la sévérité de sa douleur sur une échelle de 1 à 10, 1 représentant un état sans douleur et 10 représentant la pire douleur possible.  Notez que puisqu’il s’agit d’une échelle strictement subjective, son utilité est limitée à voir dans quelle mesure les traitements effectués soulagent le patient.
T    Temps – Depuis combien de temps la douleur est-elle présente ?

Ces deux acronymes permettent d’établir un bilan de santé global et de circonscrire et d’identifier rapidement le problème du patient.

Seconde étape : mesure des signes vitaux

La deuxième étape de l’évaluation secondaire porte sur la mesure (et la consignation) des signes vitaux.  Pour mémoire, ceux-ci comprennent :

  •  La fréquence cardiaque (indicateur de l’hémodynamie) ;
  • Le niveau de conscience du patient (indicateur des fonctions cérébrales) ;
  • La fréquence ventilatoire (indicateur de la qualité des échanges gazeux) ;
  • La pression artérielle (indicateur de la perfusion) ;
  • La température basale (indicateur de l’homéostasie) ;
  • Les pupilles (indicateur de l’état neurologique central) ;
  • L’oxymétrie ou la saturométrie (indicateur de l’oxygénation) ;
  • La couleur et la texture de la peau (indicateur de l’état général du patient) ;
  • La glycémie capillaire ;
  • L’obtention d’un ECG, qui permet de reconnaître certains troubles du rythme cardiaque.

Tous ces paramètres peuvent être évalués avec différents appareils et techniques, et permettent souvent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic provisoire.  Par exemple, un patient étant dans un état léthargique et qui présente une glycémie capillaire basse souffre probablement d’un épisode hypoglycémique, facile à gérer pour l’intervenant préhospitalier.

La dernière partie de l’évaluation secondaire est une évaluation spécifique du ou des systèmes affectés.  Il faut donc orienter le questionnaire vers la confirmation ou l’infirmation du problème soupçonné.  Par exemple, pour un patient souffrant de douleur thoracique, il faudrait faire une évaluation exhaustive du système cardio-vasculaire et du système ventilatoire.  De même, une altération du niveau de conscience demande une évaluation neurologique, mais aussi un questionnement sur la prise de drogues, une mesure de la glycémie sanguine, etc.

Une bonne évaluation secondaire permet à l’intervenant préhospitalier de mieux répondre aux besoins de son patient.  Il pourra ainsi favoriser la meilleure prise en charge possible, et par là même un meilleur rétablissement éventuel.

Evaluation continue

Reste ensuite l’évaluation continue pendant l’intervention et le transport.  Chez un patient instable, la prise de signes vitaux (surtout le pouls, la ventilation et la pression artérielle) devrait être faite à intervalles de 2-3 minutes pour être capable de détecter rapidement un changement dans l’état du patient.  On peut naturellement adapter ce délai selon la condition du patient.  Néanmoins, même en présence d’un patient très stable, une bonne évaluation globale (signes vitaux, changements dans la condition) devrait être faite toutes les 10 minutes jusqu’au transfert de responsabilité au personnel médical.

 

Sébastien GAGNON, Paramedic en soins avancés. Canada.

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