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Gestion du stress traumatique chez les ambulanciers

vue_de_victimeLa première partie de cet article traite de l’impact des interventions émotionnellement choquantes ou traumatisantes ainsi que de la façon dont elles sont souvent difficilement exprimables dans le monde des Sapeurs-Pompiers. Elle se poursuivra par une seconde partie consacrée à la façon dont les entretiens de soutien peuvent aider dans le prolongement des expériences traumatiques. Une dernière partie reviendra en détail sur les possibilités de prévention, d’approche et de traitement du stress post traumatique chez les SP et les ambulanciers grâce à la création d’un réseau d’équipes de gestion de crises. En prenant comme exemple la méthode de travail des « Firefighter & Medical Emergency Stress Teams » (FiST), notre but va consister à montrer que l’apport précoce des premiers soutiens aux victimes de traumatismes ainsi que les discussions « psychologiquement désinfectantes » des non-professionnels supervisés et entraînés peuvent produire de très bons résultats. Nous nous proposons de relativiser et de démystifier « l’accompagnement psychologique » sans pour autant piétiner les principes de base de l’assistance psychologique de crise. Pour cela, nous nous proposons de traiter de manière non-exhaustive des possibilités de débriefing psychologique et de l’organisation d’un réseau supervisé d’équipes de gestion de crises, composées en majeure partie de SP et d’ambulanciers.

Les effets du stress traumatique dans le milieu fermé des sapeurs pompiers et des ambulanciers

Dans les paragraphes qui vont suivre nous allons tâcher d’apporter quelques clartés sur la diversité des effets des évènements émotionnellement choquants ou traumatisants sur les SP et les ambulanciers.

Evénements choquant et traumatisant

Par un « évènement émotionnellement choquant », nous entendons un évènement, qui fait violemment prendre peur, émeut et, peut sérieusement troubler l’équilibre émotionnel et cognitif de l’individu concerné. Nous citons, l’annonce d’un décès douloureux et inattendu, la vue de blessés ou de morts et la vue ou la participation à un accident de voiture.Un « évènement traumatisant » en revanche, est un évènement qui répond aux quatre critères suivants : 1 l’évènement est soudain et inattendu ; 2 cela donne un sentiment d’impuissance, d’affolement ou de colère ; 3 est lié à des émotions fortes ou des sentiments de peur intense et 4 confronte les victimes de façon directe ou indirecte avec la mort ou une atteinte sérieuse à l’intégrité physique de soi-même ou de l’autre. Un évènement émotionnellement choquant peut donc également être traumatisant, mais ceci n’est pas obligatoire. Les évènements traumatiques ébranlent les fondements de l’homme : ils s’écartent de l’expérience habituelle et causent chez presque toutes les personnes un dommage certain. Les évènements traumatiques sont naturels et, en fait, personne ne peut vraiment se mesurer avec ceux-ci. Se remettre d’un évènement traumatique peut être un processus particulièrement douloureux et long. En dehors du sentiment d’être troublé, blessé et pénétré dans sa propre sécurité, suivent des sentiments complexes et souvent destructifs d’incertitude, de faute, de peur et de doute.

Impact de ces événements sur les sauveteurs

Les intervenants mettront incontestablement en question leur rôle de « sauveur » et commenceront à douter de leurs capacités. Les victimes d’un événement traumatique se remémorent souvent des souvenirs non désirés de l’événement en question. Les souvenirs sont alternativement présentés comme, d’un côté des pensées indésirables qui incitent à se tracasser et de l’autre côté, des souvenirs obsessionnels, intrusivement profonds. Les souvenirs spontanés forment en fait, à côté des réactions d’évitement, la signature de l’état de stress post-traumatique (post traumatic stress disorder) comme celui qui a été exprimé pour la première fois dans Diagnostic and Statistical Manual for Disorders-III (American Psychiatric Association, 1980).

Notion de déterminisme professionnel

Qui va travailler chez les SP peut s’attendre à ce qu’il ou elle, tôt ou tard, soit confronté à un évènement émotionnellement choquant ou traumatisant, comme dans d’autres métiers à risques où il est question d’un choix professionnel clairement conscient (personnels de police, transporteurs de fonds, prison, service d’urgence). On espère que les personnes comme l’organisation dans laquelle elles travaillent soient bien armées contre de tels impacts. Devoir travailler avec des victimes vivantes, gravement blessées ou mortes par le feu, un grave accident de voiture, une catastrophe naturelle, un délit de violence, une fusillade,…demande aussi un bon accompagnement psychologique. Selon une enquête (De Soir, 1995, 1996,1997) il semble qu’un peu plus d’un SP ou ambulancier sur dix n’aurait jamais digéré un précédent choc traumatique pendant une intervention. Les effets, à court et à long terme, des stress soudains et intenses qui s’accumulent lentement, semblent vraiment détériorant pour les SP. Le milieu des SP et ambulanciers est vraiment un milieu très spécifique et clos où un étranger ne serait pas admis.

Principe de comparaison sociale

Le principe de comparaison sociale dans la crise psychologique, c’est à dire « je veux être soutenu, écouté et aidé par quelqu’un qui me ressemble le plus possible et qui se trouve dans un milieu de vie semblable » n’est probablement nulle part ailleurs si fort que chez les SP. Le problème de beaucoup de SP est qu’ils souffrent du not-invented-by-engineers’-syndrome. Le fait que la direction de Corps de SP se compose principalement d’ingénieurs qui, pendant leur formation, ont reçu un nombre d’heures insignifiant de relations interpersonnelles, human ressources et de leadership, rend visiblement plus difficile l’instauration des « valeurs douces » ainsi nommées. Etant donné qu’une bonne partie des cadres, comme les ingénieurs, est directement nommée officier, et s’occupe des questions techniques, il ne lui est pas toujours facile de se mettre dans le problème purement humain sur le terrain. Une autre ligne de rupture, qui se retrouve dans beaucoup de corps de SP, se situe entre jeune et vieux : le fait d’avoir un grade ou un certain nombre d’années d’expérience n’est pas toujours synonyme d’une meilleure connaissance professionnelle. Beaucoup de jeunes SP ou ambulanciers détiennent toute une série de diplômes et de brevets fraîchement acquis ; ce qui les rend fort par rapport à leurs collègues plus âgés.

Répercussions cliniques

Les interventions émotionnellement choquantes ou traumatisantes peuvent apporter beaucoup de plaintes physiques ou psychiques. Des manifestations possibles de ceci sont, entre autre, de se retirer de la vie sociale, d’éviter des situations difficiles, de l’agitation et de la nervosité, de l’irritabilité excessive ou de l’agressivité directe (même parfois au sein de la famille) mal de dos, de tête et de ventre, pointe au cœur, toutes sortes de souvenirs (rêves tristes, désagréables, flash-back, etc.), problèmes de concentration et de peur. Ce sont tous des symptômes de stress post-traumatique.
En outre, des études (APTEL et al., 1993) montrent clairement qu’il existe une pathologie cardiovasculaire chez les SP qui font considérablement plus de victimes que dans la population moyenne. Les SP semblent montrer plus de facteurs de risques cardiovasculaires comme de l’hypertension artérielle, excès de poids et l’hypercholestérolémie. Ces facteurs de risques médicaux sont à ajouter à la culture virile et machiste qui, la plupart du temps, en couche superficielle et parfois mince comme du papier à cigarette, se retrouvent chez les SP.

Attitudes comportementales typiques

Le personnel du Corps des SP se compose essentiellement d’hommes qui, pendant leur formation, ont appris que d’ordinaire, pleurer est un signe de faiblesse. Ils deviennent experts pour réprimer la douleur et pour cacher leurs sentiments avec de l’humour noir et du cynisme comme seul exutoire. C’était souvent ce même exutoire qui permettait aux SP, pendant les interventions, de conserver une distance psychologique opérationnelle par rapport aux victimes. Pendant leur travail, dans beaucoup de situations atroces, ils apprennent à se concentrer sur leurs opérations techniques et à refouler leurs sentiments ou émotions. Ce comportement fut souvent dans le passé considéré à tort comme une insensibilité. La façon dont le SP manie les sentiments semble souvent être très fonctionnelle. Cependant, le comportement John Wayne, cf. le dénommé John Wayne syndrom (Mitchell, 1993 ; Becker, 1989), s’occupe de beaucoup de problèmes, une fois que l’effervescence de l’intervention est passée, l’armure enlevée et les SP de retour. L’expérience fonctionnelle du tunnel se réveille. Un comportement typiquement masculin et extraverti (fumer, boire, parler fort, prendre beaucoup de place dans le groupe, se vanter de ses propres prestations) est encore visiblement renforcé par le profil spécifique du SP, qui est la plupart du temps dirigé directement dans l’action, dévoué, vraiment motivé, ambitieux et prêt à prendre des risques mesurés. Échouer ne fait pas partie de son vocabulaire. Les victimes qui meurent (ou qui sont mortes) signifient justement « échouer » (ou être arrivé trop tard). L’impuissance surprenante qui va de pair avec l’incapacité pour ne pas évoluer et refléter de façon systématique et structurée les sentiments, font de beaucoup de SP les candidats idéaux pour le burn-out syndrom.

Burn-out syndrome

Le « Burn-out » a été initialement décrit par Freudenberger (1987) comme forme particulière de dépression des membres d’équipes de médecine sociale. Ne pas pouvoir ou ne pas vouloir parler ainsi que les impressions et émotions acquises étape après étape mènent donc inévitablement à des problèmes à long terme. Certains quittent, après quelques années, toute activité opérationnelle ; effrayés et marqués par ce qu’ils font sur le terrain, physiquement, émotionnellement et mentalement épuisés. Cinq ans de pratique chez les SP et les ambulanciers semble, surtout pour les SP volontaires, être une période critique. Une fois qu’ils ont réussi pendant ces cinq premières années à trouver un équilibre envers les interventions choquantes et le temps qu’ils investissent dans leur assistance (volontaire), la chance est plus grande qu’ils restent investis dans le corps. Un des premiers obstacles à surmonter est de manier les sentiments de faute et d’impuissance.

Savoir ne pas mettre la barre trop haut

Le SP doit apprendre à savoir que dans l’assistance ou l’aide médicale urgente, la barre ne peut pas être mise trop haut. Beaucoup de SP et d’ambulanciers sont des « accros de traumatisme ». Leur métier d’assistance leur manque avec un fort sentiment d’insuccès. Chez ces SP, on peut présenter l’échappement physique, mental et émotionnel comme un processus où il est question d’un désordre émotionnel toujours grandissant. Le SP impliqué dans une situation de fuite du stress doit investir toujours plus d’énergie dans « la non envie d’être confronté » lié avec leur propre expérience à des interventions traumatiques du passé. L’alcool et l’hyper activité, (qui favorisent souvent l’isolation sociale), restent d’actualité et souvent utilisées pour « échapper ». Ils restent beaucoup dans leur caserne, occupés avec tout et rien, jouent aux cartes, boivent ensemble au comptoir discutant sur des interventions passées et tiennent les étrangers à une distance certaine. Ils partagent donc une bonne partie de leur temps. Il ressort des SP de cette sorte une forte solidarité réciproque. Ils restent, même au repos, encore fort impliqués dans tout ce que le corps organise et dans la périphérie de tout ce qui se passe. Le professionnel du psychologique ne peut faire abstraction de ce soutien social tout à fait naturel en s’approchant d’un corps de SP atteint par un événement traumatique. Cependant, certains nient cette réalité !

Sondage d’expérience d’intervention traumatique

Cinq années, comme coordinateur et entraîneur des FiST à travers la Belgique et la Hollande, dans plus de 80 Corps de SP, toutes sortes d’exercices (de minimum 3 heures) sur le stress traumatique chez les SP, livrent une énorme quantité de données sur la manière dont les SP doivent s’y prendre avec les différentes sortes de stress dans leur pratique. Les exercices de Corps généraux se composent de trois parties : une analyse dirigée sur l’expérience des interventions traumatiques, une discussion dirigée sur la pratique dans la vie réelle et une explication théorique des mécanismes et des phénomènes du stress traumatique. Les leçons et les soirées de discussion montrent en première place que les SP sont d’abord de « l’action », ensuite de la « pensée » et de « la parole ». Pourtant une fois qu’ils commencent à parler… Pendant les dizaines d’exercices de corps avec les SP et les ambulanciers, il est apparu indispensable de connaître l’essentiel de leur monde de tous les jours ou idéalement d’en faire partie de façon idéale, pour en venir à un système sérieux de « peer support ». Le SP ne supporte aucun indiscret. L’assistance d’un psychiatre, psychologue, thérapeute ou intervenant social à une victime, donc l’assistance à partir d’une position de force par les connaissances théoriques du diplômé et de « l’expérimenté », ne va pas de pair avec les problèmes de stress des SP. Comme déjà cité plus tôt, il sera important de considérer les membres du groupe de SP et d’ambulanciers comme étant des égaux. Le SP considère que la marge, entre sauver et ne plus savoir sauver et donc entre « être un héros » ou « se sentir également victime » est très petite. Par définition, les services d’assistance de première ligne doivent donc être dirigés sur le fait que dans une ambiance de confiance, l’on doit savoir parler des sentiments de chacun dans la compréhension et le respect mutuel. Pendant cette discussion, l’accent est clairement mis sur la reconstruction de l’événement, suivi de la légitimation et la normalisation des réactions. Le sens caché des « réactions normales à un événement anormal » leur va bien. Dans le groupe, viennent principalement au premier plan, les sentiments suivants : l’impuissance souvent envahissante, le sentiment vraiment haineux d’abandon, la tristesse paralysante envers la peine des victimes. Le sentiment de culpabilité intense de n’avoir rien pu faire. Avant de s’arrêter aux séquences de l’assistance psychologique, il est important d’aller d’abord plus loin dans les phases qui peuvent être retrouvées dans une intervention de SP et le contexte dans lequel de telles interventions trouvent place. C’est justement ce contexte qui va donner un sujet aux discussions de groupe – le dénommé Supervized Peer Debriefing – comme il a été mené dans la pratique par les membres du FiST.

Le puzzle de l’intervention traumatique

L’expression « Supervized Peer Debriefing » illustre le caractère multidisciplinaire du traitement choc après une action de grande envergure.

L’expérience psychologique

L’expérience psychologique (aiguë et on-scene) d’un événement traumatisant est le sentiment d’une impuissance extrême et d’une perte de contrôle envahissante. La perte la plus lourde pour la victime est sa parole : c’est comme si sa propre volonté était supprimée. En outre, l’impact traumatique apporte dans beaucoup de cas une désorganisation soudaine et inattendue du travail ou de la vie. Rien ne semblera plus pareil.

 La menace de mort et l’atteinte de l’intégrité physique :

En plus, il y a aussi la menace de mort ou l’atteinte sérieuse de l’intégrité psychique ou physique de soi ou de l’autre, impliqué dans l’événement traumatique. Dans des accidents avec des enfants ou des personnes connues, l’illusion d’invulnérabilité – « les accidents n’arrivent qu’avec des victimes imprévues ou inconnues » – est sérieusement atteinte, il est souvent question durant et surtout après les accidents, d’intenses sentiments de culpabilité, honte, colère, rage. L’intervenant touché ne peut plus défendre, dans beaucoup de cas, son image du monde. Les bases et les attentes de la vie ne tiennent plus debout, tout (et même la pratique du métier) est malhonnête, injuste, imprévisible et dangereux. Derrière chaque coin se cache le danger. L’entraînement n’est plus un synonyme de contrôle. Chaque intervention signifie le danger.

 L’isolement sensoriel :

L’équipement des SP les protège contre les impacts mécaniques, les bruits assourdissants, la chaleur par rayonnement ou contact direct. Finalement, cela rend en partie le SP privé de ses sens et de son expérience. Ce sont les vieux SP ou les plus expérimentés qui ont des difficultés : avant ils sentaient mieux leur métier, ils pouvaient alors mieux sentir le feu comme quelque chose de vivant. L’on pouvait figuralement suivre le feu par la chaleur et le bruit. Maintenant on est en partie emprisonné. Le SP est aussi touché socialement : il opère souvent en individuel et pourtant toute intervention exige un contact direct avec les collègues et un travail d’équipe.

 Agitation corporelle et « Easterbrook-claim » :

Dans la phase initiale d’une intervention et à moins qu’il ne remarque que la charge psychique d’une intervention risque d’être encore plus grande, l’agitation corporelle est très grande. C’est dans la plupart des cas cette agitation qui fera que, aussi bien chez le SP que chez l’ambulancier, l’infirmière, le médecin des urgences, le policier… ne se rappellera qu’une fraction de la réalité. Cette même agitation est responsable du fait qu’ils vont faire plus de fautes, penser ou prendre une décision de manière incohérente. L’agitation corporelle est nécessaire pour être opérationnel et vigilant. Cependant, c’est celle-ci même qui, pendant des interventions traumatisantes, est responsable d’une chute d’attention (rétrécissement du champ perceptuel) et peut amener des faillites humaines. Les SP refusent cependant d’admettre ces données. C’est contre leur code d’honneur.

Ce phénomène de rétrécissement de l’attention se trouve dans la littérature scientifique connue sous le nom de l’Easterbrook-claim (Easterbrook 1959) Selon l’Easterbrook-claim, l’agitation physiologique d’un événement émotionnellement chargé mène à un rétrécissement de l’attention (narrowing of attention). Cette diminution de l’attention mène finalement à une diminution des capacités à prendre les éléments d’information clé d’un environnement où un événement prend place (Bruner, Matter, & Papaner, 1955 ; Easterbrook, 1959 ; Eysenck, 1982 ; Mandler, 1975). L’intervenant impliqué a donc des difficultés à arriver seul à une reconstruction de toute l’intervention. Ceci est pour lui comme un grand puzzle dont il n’aurait qu’un nombre restreint de pièces. Ce qui rend difficile pour lui d’arriver à une image globale de l’intervention, pourtant c’est une condition sine qua non pour arriver à un développement sain. Bien que nous couplions cette vue aux affirmations a posteriori (l’information d’événements émotionnellement choquants, est souvent mal encodée) nous nous trouvons près du centre du problème : la fantaisie autour d’un événement traumatisant est souvent plus grave que la réalité.

 Charge émotive et mémorisation :

Le problème est surtout que, d’un côté les scientifiques proposent que les événements hautement chargés en émotion diminuent à priori les souvenirs (Kassin, Ellisworth, & Smith, 1989 ; Yarmey & Jones, 1983) et que, de l’autre côté, certains chercheurs prétendent le contraire : les évènements émotionnellement choquants mèneraient à des souvenirs plus détaillés (Christianson & Loftus, 1990). Par exemple, les études sur « weapon focusing » (Entre Autre Cutler, Penrod, & Martens, 1987 ; Kramer, Buckhout, Eugenio, 1990 ; Loftus, Loftus, & Messo, 1987 En Maas & Kohnken, 1989) montrent qu’un stress déterminé induit les objets comme armes à feu ou couteaux, pendant l’usage des méfaits et peut exiger toute l’attention de l’homme et donc peut améliorer le niveau des détails et sa minutie, ceci au détriment d’autres détails de la situation donnée.

 Non reconnaissance de la réalité :

Il arrive en effet souvent, pendant les débriefings psychologiques, que les intervenants impliqués décrivent l’événement traumatisant comme quelque chose qui arrive comme dans un film, invraisemblable et plein de signes de non connaissance de la réalité. Le bébé blessé est d’abord vu comme une poupée sur le siège arrière.

 Travail en « pilotage automatique » :

Les intervenants impliqués l’expriment après comme « travailler en pilotage automatique ». Donc, la plupart des opérations pendant les premiers moments d’une intervention traumatisante se font automatiquement, instinctivement, appris par exercice, avec peu de paroles, dirigés, et irréels. Les blessés ou les morts sont déshumanisés en partie via l’humour noir, pour pouvoir garder une certaine distance. Il arrive toujours un moment ou le pilotage automatique s’arrête. Après l’intervention, on connaît ce phénomène de « contrecoup ». Pendant les longues interventions, un stimulus peut parfois déclencher l’arrêt du pilotage automatique : l’impression que la victime ressemble à un membre de la famille, un ours en peluche ou une poupée ou tout autre stimuli qui, instantanément, perfore l’armure de l’intervenant. Ce qui le fait principalement fonctionner comme un homme vulnérable. Une fois l’action intense derrière le dos et le danger écoulé, l’intervenant impliqué a, parfois partiellement, une vision de ce qui s’est réellement passé et de ce qu’il a fait. A partir de là, commence le « trauma vidéo carrousel » : à cause du souvenir fragmenté pendant l’intervention, chaque intervenant commence à reconstituer l’intervention (voir ruminer) se demandant en permanence si cela n’aurait pas pu se dérouler autrement et si lui ou ses collègues n’auraient pas pu ou du faire plus. Au plus, l’intervention reste lacunaire, au plus ces questions durent et au plus l’esprit reste occupé à ruminer l’intervention.

 État de stress post traumatique :

Ici, les victimes tombent directement dans le dialecte du psychotraumatisme : remémorations continuelles entrecoupées de périodes de dénégation/diminution, d’où ressortent en outre beaucoup de plaintes plus accrues, l’excitation corporelle reste. L’individu impliqué peut très bien s’emmurer dans la remémoration ou dans la dénégation avec comme conséquence une augmentation du disfonctionnement social. A ce moment on parle d’un état du stress post traumatique.

Source :
Erik DE SOIR
Ecole Royale Militaire – Département des Sciences du Comportement
Bruxelles – Belgique
E-mail : Erik.De.Soir@psps.rma.ac.be

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Ambulancier Diplômé, j'ai souhaité mettre à la disposition de tous un outil d'information à but pédagogique pour centraliser le plus d'informations possibles sur le métier d'ambulancier et ce qui l'entoure. Passionné par mon job j'essaie à travers ce site; d'apprendre à chacun à mieux connaitre la profession et en parallèle offrir à mes collègues un outil pour garder leurs acquis à jour.

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3 comments

  1. BONSOIR JE VIENS DE VOIR VOTRE SITE.
    A LA LECTURE je suis un peu choqué à quel moment vs parler des Ambulanciers

    vs ne faite que parler des pompiers ????????

    de la part d’un Ambulancier SMUR CHU

    • Je ne suis pas l’auteur de ce texte je m’en excuse. je l’ai retrouvé par hasard perdu dans les néants de l’Internet et sous peine d’être voué à disparition. J’ai donc décidé de le partager. En effet c’est très axé pompier et l’auteur oublie cruellement d’évoquer les autres professionnels de santé.

      Mais je ne peux me permettre de « toucher » au contenu comme ça sous peine de dénaturer le texte.

      Toutes mes excuses, vraiment et je partage votre avis : je suis ambulancier 🙂 Mais ensuite ne faut il pas prendre le texte au sens large qui s’applique alors à divers professions de santé.

      Bien cordialement

  2. bonsoir
    merci de votre reponse

    ok je comprend
    sur ce je ne suis pas contre mes collègues SP je suis moi m^me SPV depuis 6 ans
    en dispo depuis 7 mois je réflechis si je démisionne ou pas
    je suis Ambulancier Profesionnel depuis 20 ans j’ai 49 ans et fiére d’étre un Ambulancier

    et quand je vois un titre

    Gestion du stress traumatique chez les ambulanciersr

    c’est sur que je préfaire qu’on parle de nous les Ambulanciers que des SP

    voilà
    merci

    bonne soirée

    cordialement

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