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Choc : physiopathologie

Le choc : définition

monitorageLe choc est une condition qui met la vie du patient en danger. Lors d’une attaque cardiaque, d’un traumatisme massif, d’une septicémie ou encore d’une réaction anaphylactique, c’est le choc qui va finir par tuer le patient.  L’intervenant préhospitalier peut amenuiser l’impact du choc sur le patient, à condition d’en reconnaître les signes et symptômes précoces.  Nous réviserons donc la physiopathologie du choc. Les autres aspects seront abordés dans des articles subséquents.

Préambule : De l’importance de la tension artérielle.
La pression artérielle mesure plusieurs paramètres. La pression artérielle systolique mesure la force exercée sur le sang par le ventricule gauche. Elle est un indicateur direct du travail du cœur. La pression diastolique de son côté nous renseigne plutôt sur l’état des vaisseaux sanguins, puisque c’est la pression qu’ils exercent sur le sang. C’est la pression diastolique qui permet le retour sanguin au cœur ; c’est donc dire que le débit cardiaque dépend directement de la pression diastolique.

Un autre paramètre dépend des pressions systolique et diastolique. Il s’agit de la pression artérielle moyenne (PAM). La PAM est aussi connue sous le nom de pression de perfusion. C’est en effet grâce à cette pression que l’O2 et les nutriments peuvent quitter le milieu vasculaire pour se retrouver dans le milieu interstitiel.  Pour que ces déplacements puissent se faire normalement, il faut que la PAM soit de 60 mmHg au minimum. En deçà de cette valeur, l’O2 ne traverse plus la paroi des capillaires, et les tissus ne sont plus perfusés. (Pour mémoire, la PAM est calculée en additionnant un tiers de la PA systolique et deux tiers de la PA diastolique).

Le corps humain réagit donc immédiatement lorsqu’il sent une diminution de la PAM.  Une baisse marquée de la PAM va déclencher un choc.  Nous verrons plus bas les causes du choc, classées selon le facteur qui entraîne la baisse de la PAM.

Déroulement

Le choc commence par une baisse de pression artérielle, qui va entraîner une diminution de la perfusion tissulaire (PAM, passage de l’O2 des artérioles vers le milieu interstitiel). Pour que la perfusion tissulaire se fasse de façon convenable, il faut que trois conditions soient satisfaites :

  • Un cœur assurant adéquatement ses fonctions ;
  • Une quantité de sang adéquate dans les vaisseaux sanguins ;
  • Des vaisseaux sanguins en bon état.

Il suffit que l’un de ces items soit affecté pour déclencher un choc. Nous verrons les types de choc selon le système affecté.

Les types

  • Les chocs dus à une défaillance de la pompe : Il y a deux types de choc qui sont dus à une défaillance de la pompe.
    • La première concerne le cœur lui-même. On parle alors de choc cardiogénique, puisque le problème est le cœur, et qu’un nouveau cœur règlerait le problème. Une grande zone du myocarde qui est infarctée et qui entrave les contractions normales, ou encore une défaillance majeure des valves cardiaques sont des exemples de conditions qui conduisent à un choc cardiogénique. L’infarctus du myocarde est la cause la plus fréquente et la plus observée du choc cardiogénique.
  • La deuxième atteint la capacité du cœur à se contracter efficacement, mais par une contrainte mécanique externe au muscle cardiaque. Par exemple, un mécanicien qui est coincé sous une voiture et qui a le thorax compressé va développer très rapidement un choc obstructif. La tamponnade péricardique ou le pneumothorax sous tension sont aussi des causes de choc obstructif.

Un cœur malade ou entravé n’est pas en mesure de pomper adéquatement le sang vers l’ensemble des tissus. Le débit cardiaque est diminué, et la pression artérielle en dépend directement. Donc, la pression artérielle va baisser, et déclencher le choc.

  • Les chocs dus à une perte de liquide dans les vaisseaux sanguins. Ici aussi, deux types de choc peuvent être observés :
    • Le choc hypovolémique implique une perte de fluide corporel, peu importe la cause (vomissements, diarrhées, déshydratation, brûlures étendues, etc.). Dans ce type de choc, les cellules perdent leur liquide, il vont donc aller en chercher dans le milieu interstitiel (autour des cellules), qui va à son tour aller en chercher dans les vaisseaux sanguins. Le sang, composé à environ 70% d’eau, va en perdre une bonne partie au profit du milieu interstitiel. Le volume sanguin va donc diminuer.
    • Le choc hémorragique, comme son nom l’indique, implique une perte de sang complet. L’hémorragie peut être interne, externe ou occulte, cela ne fait aucune différence. Il n’en demeure pas moins que la quantité totale de sang est diminuée.

 Notre corps ne contient pas assez de sang pour perfuser tous les tissus à la fois. Il y a donc une perfusion sélective qui contrôle la quantité de sang envoyée aux différents tissus selon les besoins. Une perte de volume sanguin va donc faire baisser la pression artérielle dans le corps, puisque les réserves de liquides sont très restreintes et difficilement accessibles.

  • Les chocs qui atteignent les vaisseaux sanguins. Une dilatation subite des vaisseaux sanguins entraîne une diminution de la pression artérielle tout aussi subite. De même, l’augmentation de la perméabilité des capillaires va laisser passer plus de fluides vers le milieu interstitiel. Plusieurs chocs sont classés dans la catégorie des chocs vasogéniques ou distributifs.
    • Les chocs neurogénique et spinal découlent directement de la perte de l’influx nerveux commandant les contractions des vaisseaux sanguins. Lorsqu’aucun influx nerveux ne parvient aux vaisseaux, ceux-ci se relâchent automatiquement.  Lors d’un choc neurogénique, le problème vient de l’encéphale lui-même.  Il n’est alors plus en mesure d’envoyer ses influx. Une commotion cérébrale, un traumatisme crânien, une tumeur ou l’œdème cérébral sont tous des causes de choc neurogénique. Dans le cas du choc spinal, c’est la compression ou la rupture du rachis qui est en cause. L’influx nerveux est donc bien généré au niveau de l’encéphale, mais sa transmission est bloquée par la blessure du rachis, qui n’est plus en mesure de transmettre le message aux vaisseaux cibles.
  • Les chocs toxique et septique, qui sont causés par des infections du sang (septicémie) ou des toxines (toxémie), provoquent une vasodilatation généralisée de même que l’augmentation de la perméabilité des capillaires. C’est une conséquence du relâchement des médiateurs inflammatoires dans le sang.  Dans ces deux cas, en plus de la vasodilatation, on observe un déplacement de fluides du milieu vasculaire vers le milieu interstitiel.
  • Le choc anaphylactique, en réponse à une allergie, va provoquer la même séquence de vasodilatation et d’augmentation de la perméabilité que les chocs précédents. En plus, l’œdème des voies respiratoires peut entraîner une hypoxie qui va empirer et accélérer la cascade du choc.
  • Pour les chocs distributifs, on observe une hypovolémie relative puisque le volume total des vaisseaux sanguins augmente rapidement d’une part; et qu’une quantité appréciable de fluides va migrer vers le milieu interstitiel, d’autre part.

La présence d’un seul ou d’une combinaison de ces phénomènes va entraîner une diminution de la pression artérielle. Le corps a des mécanismes de compensation pour pallier à cette chute. Ces mécanismes sont toujours les mêmes, peu importe l’étiologie du choc en question.

Tous ces mécanismes compensatoires visent le rétablissement de la pression artérielle, et certains tissus seront sacrifiés dans cette bataille. Nous verrons les mécanismes de compensation, les signes et symptômes et les traitements spécifiques dans des articles subséquents.

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